傳染性非典型肺炎

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傳染性非典型肺炎(嚴重急性呼吸綜合征,SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統的特殊肺炎,世界衛生組織(WHO)將其命名為嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。臨床上以發熱乏力頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現,部分病例可有腹瀉等消化道癥狀;胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影、實驗室檢查外周血白細胞計數正常或降低、抗菌藥物治療無效是其重要特征。重癥病例表現明顯的呼吸困難,并可迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。截至2003年8月7日,全球累計發病例數為8422例,依據報告病例計算的平均病死率達到了9.3%。

【診斷】

結合上述流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化,配合SARS病原學檢測陽性,排除其他表現類似的疾病,可以作出SARS的診斷。

具有臨床癥狀和出現肺部X線影像改變,是診斷SARS的基本條件。

流行病學方面有明確支持證據和能夠排除其他疾病,是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據。

對于未能追及前向性流行病學依據者,需注意動態追訪后向性流行病學依據。

對病情演變(癥狀、氧合狀況、肺部X線影像)、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態觀察對于診斷具有重要意義。

應合理、迅速安排初步治療和有關檢查,爭取盡速明確診斷。

1.臨床診斷

對于有SARS流行病學依據,有癥狀,有肺部X線影像改變,并能排除其他疾病診斷者,可以作出SARS臨床診斷。

在臨床診斷的基礎上,若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高,則可作出確定診斷。

2.疑似病例

對于缺乏明確流行病學依據,但具備其他SARS支持證據者,可以作為疑似病例,需進一步進行流行病學追訪,并安排病原學檢查以求印證。

對于有流行病學依據,有臨床癥狀,但尚無肺部X線影像變化者,也應作為疑似病例。對此類病例,需動態復查X線胸片或胸部CT,一旦肺部病變出現,在排除其他疾病的前提下,可以作出臨床診斷。

3.醫學隔離觀察病例

對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史,但無臨床表現者,應自與前者脫離接觸之日計,進行醫學隔離觀察2周。

分診類別及相應處理方式的建議

在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面,將患者劃分為五個類別并予相應標記。

1.不是SARS者:可以排除SARS診斷,進入正常診療程序。

2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能絕對排除者。安排醫學隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式。

3.疑似SARS者:綜合判斷與SARS有較多吻合處,但尚不能作出臨床診斷。留院觀察,收入單人觀察室。

4.臨床診斷者(probable case):基本定為SARS病例,但尚無病原學依據。收至SARS定點醫院,但為避免其中少數非SARS者被交叉感染,需置單人病房。

5.確定診斷者(diagnosed case):在臨床診斷基礎上有有病原學證據支持。收至SARS定點醫院,可置多人病房。

6.重癥SARS的診斷標準

具備以下三項之中的任何一項,均可以診斷為重癥SARS。

1.呼吸困難,成人休息狀態下呼吸頻率≥30次/min,且伴有下列情況之一。

(1)胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;

(2)病情進展,48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上;

2.出現明顯的低氧血癥,氧合指數低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

3.出現休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。甄別出SARS患者中危重者并及時加以干預治療,對控制病情是至關重要的。

SARS致死的高危因素

1.年齡超過50歲;

2.存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸系統的嚴重基礎疾病,或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴重營養不良、腦血管疾病等其他嚴重疾病;

3.近期外科大手術后;

4.外周血淋巴細胞總數進行性下降;

5.經積極治療,血糖仍持續居高不下。

【治療措施】

雖然SARS的致病原已經基本明確,但發病機制仍不清楚,目前尚缺少針對病因的治療。基于上述認識,臨床上應以對癥治療和針對并發癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下,應盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調節劑、糖皮質激素等)長期、大劑量地聯合應用。

(一)一般治療與病情監測

臥床休息,注意維持水電解質平衡,避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發病后的2~3周內都可能屬于進展期)。一般早期給予持續鼻導管吸氧(吸氧濃度一般為1~3L/min).

根據病情需要,每天定時或持續監測脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。

定期復查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群(有條件時)和X線胸片等。

(二)對癥治療

1.發熱>38.5℃,或全身酸痛明顯者,可使用解熱鎮痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施,兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛藥。

2.咳嗽、咯痰者可給予鎮咳、祛痰藥。

3.有心、肝、腎等器官功能損害者,應采取相應治療。

4.腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡。

(三)糖皮質激素的使用

應用糖皮質激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應,減輕全身炎癥反應狀態,從而改善機體的一般狀況,減輕肺的滲出、損傷,防止或減輕后期的肺纖維化。應用指征如下:①有嚴重的中毒癥狀,持續高熱不退,經對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃;②X線胸片顯示多發或大片陰影,進展迅速,48小時之內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;③達到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。

成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80~320mg/d,靜脈給藥具體劑量可根據病情及個體差異進行調整。當臨床表現改善或胸片顯示肺內陰影有所吸收時,逐漸減量停用。一般每3~5天減量1/3,通常靜脈給藥1~2周后可改變 口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周,不宜過大劑量或過長療程,應同時應用制酸劑和胃黏膜保護劑,還應警惕繼發感染,包括細菌或/和真菌感染,也要注意潛在的結核病灶感染擴散。

(四)抗病毒治療

目前尚未發現針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示,利巴韋林等常用抗病毒藥對傳染性非典型肺炎沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。

(五)免疫治療

胸腺肽干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對傳染性非典型肺炎的療效尚未肯定,不推薦常規使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實,對診斷明確的高危患者,可在嚴密觀察下試用。

(六)抗菌藥物的使用

抗菌藥物的應用目的是主要為兩個,一是用于對疑似患者的試驗治療,以幫助鑒別診斷;二是用于治療和控制繼發細菌、真菌感染。

鑒于SARS常與社區獲得性肺炎(CAP)相混淆,而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等,在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內酰胺類聯合大環內酯類藥物試驗治療。繼發感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌,應有針對性地選用適當的抗菌藥物。

(七)心理治療

對疑似病例,應合理安排收住條件,減少患者擔心院內交叉感染的壓力;對確診病例,應加強關心與解釋,引導患者加深對傳染性非典型肺炎的自限性和可治愈的認識。

(八)中醫藥治療

傳染性非典型肺炎符合《素問·刺法論》“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”的論述,屬于中醫學瘟疫、熱病的范疇。其病因為疫毒之邪,由口鼻而入,主要病位在肺,也可累及其他臟腑;基傳染性非典型肺炎機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正,防傳變。

1.辨證論治

(1)疫毒犯肺證:多見于早期。

癥狀:初起發熱,或有惡寒;頭痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;氣短,乏力,口干。舌苔白或黃,脈滑數。

治法:清肺解毒,化濕透邪。

基本方及參考劑量:

銀花15g 邊翹15g 黃芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙參15g 蘆根15g

加減:(1)無汗者加薄荷;(2)熱甚者加生石膏知母;(3)苔膩者加蕾香、佩蘭;(4)腹瀉者去知母,加黃連、炮姜;(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。

(2)疫毒壅肺證:多見于早期、進展期。

癥狀:高熱,汗出熱不解,身痛;咳嗽,少痰,胸悶,氣促;腹瀉,惡心嘔吐,或脘腹脹滿,或便秘,或便溏不爽;口干不欲飲,氣短,乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳,苔黃膩,脈滑數。

治法:清熱解毒,宣肺化濕。

基本方及參考劑量:

生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g

加減:(1)煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮;(2)氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參;(3)惡心嘔吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜蔞、生大黃;(5)脘腹脹滿,便溏不爽者加焦檳榔木香

(3)肺閉喘憋證:多見于進展期及重癥SARS。

癥狀:高熱不退或開始減退;呼吸困難,憋氣胸悶,喘息氣促;或有干咳,少痰,或痰中帶血;氣短,疲乏無力。口唇紫暗,舌紅或暗紅,苔黃膩,脈滑。

治法:清熱瀉肺,祛瘀化濁,佐以扶正。基本方及參考劑量:

葶藶子15g 桑白皮15g 黃芩10g 全瓜蔞30g 郁金10g 萆解12g 蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g

加減:(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;(2)脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙;(3)口唇發紺加三七益母草

(4)內閉外脫證:見于重癥SARS。

癥狀:呼吸窘迫,憋氣喘促,呼多吸少;語聲低微,燥擾不安,甚則神昏,汗出肢冷。口唇紫暗,舌暗紅,苔黃膩,脈沉細欲絕。

治法:益氣斂陰,回陽固脫,化濁開閉。

基本方及參考劑量:

紅參10~30g(另煎兌服) 炮附子10g 山萸肉30g 麥冬15g 郁金10g 三七6g

加減:1神昏者上方送服安宮牛黃丸;2冷汗淋漓者加煅龍牡;3肢冷者加桂枝、干姜;4喉間痰鳴者加用猴棗散

(5)氣陰虧虛、痰瘀阻絡證:多見于恢復期。

癥狀:胸悶、氣短,補疲乏力,動則氣喘;或見咳嗽;自覺發熱或低熱,自汗,焦慮不安,失眠,納呆,口干咽燥。舌紅少津,舌苔黃或膩,脈象多見沉細無力。

治法:益氣養陰,化痰通絡。

基本方及參考劑量:

黨參15g 沙參15g 麥冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙貝10g 麥芽15g

加減:(1)氣短氣喘較重、舌質暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自覺發熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓白術;(4)焦慮不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒棗仁、遠志;(6)肝功能損傷轉氨酶升高者加茵陳、五味子。

2.中成藥的應用

應當辨證使用中成藥,可與中藥湯劑聯合應用。

(1)退熱類:適用于早期、進展期發熱,可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。

(2)清熱解毒類:適用于早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復方苦參注射液等。口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。

(3)活血化瘀、祛濕化痰類:適用于進展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等。口服劑可選用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。

(4)扶正類:適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液參附注射液黃芪注射液等。口服劑可選用生脈飲、百令膠鎘、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸補中益氣丸等。

重癥SARS的治療原則

盡管多數SARS患者的病情可以自然緩解,但大約有30%的病例屬于重癥病例,其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS,甚至死亡。因此對重癥患者必須嚴密動態觀察,加強監護,及時給予呼吸支持,合理使用糖皮質激素,加強營養支持和器官功能保護,注意水電解質和酸堿平衡,預防和治療繼發感染,及時處理合并癥。

1.監護與一般治療

一般治療及病情監測與非重癥患者基本相同,但重癥患者還應加強對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監測。當血糖高于正常水平,可應用胰島素將其控制在正常范圍,可能有助于減少并發癥。

2.呼吸支持治療

對重癥SARS患者應該經常監測SpO2的變化。活動后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現,應該給予及時的處理。

(1)氧療:對于重癥病例,即使在休息狀態下缺氧的表現,也應給予持續鼻導管吸氧。有低氧血癥者,通常需要較高的吸入氧流量,使SpO2維持在93%或以上,必要時可選用面罩吸氧。應盡量避免脫離氧療的活動(如:上洗手間、醫療檢查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40%)條件下,SpO2<93%,但呼吸頻率仍在30次/min或以上,呼吸負荷仍保持在較高的水平,均應及時考慮無創人工通氣。

(2)無創正壓人工通氣(NIPPV):NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀、改善肺的氧合功能、有利于患者度過危險期,有可能減少有創通氣的應用。其應用指征為:①呼吸次數>30次/min;②吸氧5L/min條件下,SpO2<93%。禁忌證為:①有危及生命的情況,需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學不穩定和有多器官功能損害。

NIPPV常用的模式和相應參數如下:①持續氣道正壓通氣(CPAP),常用的壓力水平一般為4~10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②壓力支持通氣(PSV)+呼氣未正壓通氣(PEEP),PEEP水平一般4~10cmH2O,吸氣壓力水平一般10~18cmH2O。吸入氣氧濃度(FiO2)<0.6時,應維持動脈血氧分壓(PaO2)≥70mmHg,或SpO2≥93%。

應用NIPPV時應注意以下事項:選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續應用(包括睡眠時間),間歇應短于30分鐘。開始應用時,壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始,逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發生;若應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2≥93%,氣促改善),可考慮改為有創通氣。

(3)有創正壓人工通氣:對SARS患者實施有創正壓人工通氣的指征為:①使用NIPPV治療不耐受,或呼吸困難無改善,氧合改善不滿意,PaO2<70mmHg,并顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現或多器官功能衰竭,需要緊急進行氣管插管搶救者。

人工氣道建立的途徑和方法應根據每個醫院的經驗和患者的具體情況來選擇。為了縮短操作時間,減少有關醫務人員交叉感染的機會,在嚴格防護情況下可采用經口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導經鼻插管。氣管切開只有在已經先行建立其他人工氣道后方可進行,以策安全。

實施有創正壓人工通氣的具體通氣模式可根據醫院設備及臨床醫生的經驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如,早期可選擇壓力調節容量控制(PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP,好轉后可改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+PEEP,脫機前可用PSV+PEEP。

通氣參數應根據“肺保護性通氣策略”的原則來設置:①應用小潮氣量(6~8ml/kg),適當增加通氣頻率,限制吸氣平臺壓35cmH2O;②加用適當的PEEP,保持肺泡的開放,讓萎陷的肺泡開張,避免肺泡在潮氣呼吸時反復關閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5~20cmH2O,平均為10cmH2O左右。同時應注意因PEEP升高對循環系統的影響。

在通氣的過程中,對呼吸不協調及焦慮的患者,應予充分鎮靜,必要時予肌松劑,以及防止氧合功能下降。下列鎮靜藥可供選用:①馬來酸咪達唑倉(Midazolam Maleate),先予3~5mg靜脈注射,再予0.05~0.2mg維·kg-1·h-1持。②丙泊酚(Propofol),先予1mg/kg靜脈注射,再予1~4mg·kg-1·h-1維持。在些基礎上可根據需要間歇使用嗎啡藥物,必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨(Vecuronium Bromide)4mg靜脈注射,必要時可重復使用。

3.糖皮質激素的應用

對于重癥且達到急性肺損傷標準的病例,應該及時規律地使用糖皮質激素,以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化,并改善肺的氧合功能。目前多數醫院使用的成人劑量相當于甲潑尼龍80~320mg/d,具體可根據病情及個體差異來調整。少數危重患者可考慮短期(3~5天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收后逐漸減量停用,一般可選擇每3~5天減量1/3。

4.臨床營養支持

由于大部分重癥患者存在營養不良,因此早期應鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時,應及時給予臨床營養支持,采用腸內營養與胸外營養相結合的途徑,非蛋白熱量105~126KJ(25~30kcal)·kg-1·h-1,適當增加脂肪的比例,以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為1~1.5g·kg-1·h-1,過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。

5.預防和治療繼發感染

重癥患者通常免疫功能低下,需要密切監測和及時處理繼發感染,必要時可慎重地進行預防性抗感染治療。

恢復期患者的追蹤和處理

就SARS患者個體而言,恢復期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發生情況與嚴重程度,有助于制訂針對性強的處理和干預措施,最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是,開展SARS患者恢復期的隨診工作,有助于更加全面地認識SARS,其結果對于預測今后SARS的流行規模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機體的自我修復規律具有重要的意義。在前一段我國內地SARS的治療過程中,普遍大量應用了多種藥物,如糖皮質激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調節劑等,因此,隨診過程中應注意區分某些異常是來自于SARS本身,還是來自于治療藥物。

(一)SARS恢復期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理

1.肺功能障礙

初步的隨診結果表明,相當數量的SARS患者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀,這在重癥患者中尤為常見。復查X線胸片和HRCT可發現不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小,血氣分析可有PaO2下降,肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是,部分恢復期患者雖然有活動后呼吸困難,但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關。因此,SARS患者尤其是重癥患者,出院后除應定期復查X線胸片和HRCT外,還應定期復查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。

2.肝腎功能損害

部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害,但原因尚不清楚,不排除藥物性損害的可能。其中,以肝功能異常較為常見,主要表現為丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)的異常,大多程度較輕,無須處理,少數需要護肝治療。隨著出院時間的延長,一般均可恢復正常,很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應定期復查肝腎功能,直至正常或明確有其他原因為止。

3.骨質疏松和股骨頭缺血性壞死

骨質疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復期并非罕見,尚未證實此種異常表現與SARS病變波及骨骼有關。主要發生于長期大劑量使用糖皮質激素的患者,防治的關鍵在于嚴格掌握糖皮質激素的使用指征、控制糖皮質激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質激素的患者,出院后應定期復查骨密度、髖關節X線片,特別是對有骨關節癥狀的患者,必要時還應進行股骨頭MRI檢查,以早期發現股骨頭的缺血性病變。

(二)SARS恢復期患者的心理障礙及干預措施

1.心理障礙特征

根據現有的調查結果,相當一部分SARS患者在出院后仍然存在著心理障礙,值得關注。其心理障礙主要具有以下特征。

(1)行為層面

SARS患者康復后不敢像以前一樣隨便探親訪友,擔心受到別人的拒絕;外出時不敢靠近人群,害怕可能再被傳染上什么疾病;回家后過分注意清潔,仔細洗衣洗手,惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來;對自己的健康狀況十分敏感,害怕SARS后遺癥的出現。

(2)情緒層面

SARS患者因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過;對曾經感染SARS的可怕經歷不能忘卻,時時浮現在腦海中的情景令他們痛苦不堪;對自身健康的過分第三使他們對外界一直保持較高的警惕,害怕再次發生類似的可怕經歷,因而時常感到焦慮,也對自己目前生活中出現的許多不適應的行為感到苦惱。

(3)認知層面

部分患者認為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護措施,患病是對自己的一種懲罰;認為朋友和同事以前對自己那么好,可現在都不理不睬,周圍的人也不接納自己,社會變得不那么美好;認為SARS不會就這樣消失了,隨時還有可能再來,一定要采取更好的防護措施以避免它的發生;認為自己身上一定還有遺癥,因此總是感到軀體不適等等。

(4)常見的心理疾病

SARS恢復期患者常見的心理疾病主要包括抑郁癥強迫癥焦慮癥恐怖癥和創傷后應激障礙(PTSD)等。

產生以上這些心理障礙,既有因疾病本身造成的生理以致心理異常,也有因使用藥物造成的不良反應。特別是大劑量、長療程應用皮質激素,在停用藥物后可產生一系列癥狀,如乏力,情緒低落等。

2.心理障礙的干預方案

(1)門診隨訪

對于已出院的SARS患者,采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復查,填寫癥狀自評量表(SCL-90)、創傷后應激障礙調查量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等量表,動態了解其心理狀況,同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助,對每一個隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案,對于需要幫助的個體預約到門診進行咨詢和治療。

(2)門診心理咨詢與治療

可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結合的方式,有針對性地解決患者存在的心理問題,例如解釋恢復期患者不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進行咨詢的患者,可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體心理咨詢和治療。

(3)集體心理教育

經過較多人次的門診心理咨詢與治療后,根據SARS恢復期患者在不同時期存在的心理問題開設有針對性的集體心理健康教育,幫助他們了解自己并學會一定的自我調適方法。

附:SARS恢復期患者隨診建議

SARS患者出院后應在有條件的單位集中進行隨診。患者出出院2個月內每2周至少應隨診1次,出院2個月后可視個體情況適當延長隨診時間,必要時應堅持隨診至出院后1年。隨診項目應包括:①臨床癥狀及體格檢查;②一般項目:血常規、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群(有條件時)等,連續2次均正常的項目在下一次隨診時可不再復查;③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能);④X線胸片和HRCT(必要時);⑤骨密度、髖關節X線片和股骨頭MRI(必要時);⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG;⑦心理狀態評價。

兒童SARS的特點及診療注意事項

(一)臨床表現的特點

根據2003年北京地區SARS流行時的有限經驗,與成人相比兒童SARS的發病率較低(占全部病例2%~5%),臨床表現較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭,不必進行機械通氣治療,沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關節肌肉酸痛、乏力癥狀;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細胞降低沒有成人患者嚴重;可以有輕度心肌和肝臟損害,但很快恢復。目前還沒有發現患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據。

(二)診治注意事項

兒童SARS的診斷原則與成人相同,但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發,應注意排除。

兒童SARS的治療可參照成人的治療原則,但兒童較少需要機構通氣,禁用水楊酸類解熱鎮痛退縶,也不宜使用胸腺,對于兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質激素的適應證、劑量和療程。

【病原學】

(一)概述

2002年11月在我國廣東省部分地區悄然出現的SARS,在經歷了兩個多月的始發期后,擴散到我國內地24個省、自治區、直轄市。在全球共波及亞洲、美洲、歐洲等32個國家和地區。自2003年1月以來,SARS疫情引起了眾多中外科學家的關注。作為疫情的首發地,中國科學家在排除了大量的常見病因后,將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日,WHO建立了全球網絡實驗室,開始了SARS病原的聯合攻關。經過全球9個國家13個網絡實驗室的科學家從病毒形態學、分子生物學、血清學及動物實驗等多方面研究,4月16日WHO在日內瓦宣布,一種新的冠狀病毒是SARS的病原,并將其命名為SARS冠狀病毒。
經典冠狀病毒感染主要發生在冬春季節,廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個群,第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒,第三群主要包括禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個血甭型(HCo-229E,HCoV-OC43),是人呼吸道感染的重要病原,人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。基因組學研究結果表明,SARS-CoV的基因與已知三個群經典冠狀病毒均不相同,第一群病毒血清可與SARS-CoV反應,而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應。因此,作為一種新的冠狀病毒,SARS-CoV可被歸為第四群。

(二)形態結構

SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬,為有包膜病毒,直徑多為60-120nm,包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起,長約20nm或更長,基底窄,形似王冠,與經典冠狀病毒相似。病毒的形態發生過程較長而復雜,成熟病毒呈圓球形、橢圓形,成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態上都有很大差異,可以出現很多古怪的形態,如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等,很容易與細胞器混淆。在大小上,病毒顆粒從開始的400nm減小到成熟后期的60-120nm。在患者尸體解剖標本切片中也可見到形態多樣的病毒顆粒。

(三)生物學特性

病毒在細胞質內增殖,由RNA基因編碼的多聚酶利用細胞材料進行RNA復制和蛋白合成,組裝成新病毒并出芽分泌到細胞外。與以往發現的冠狀病毒不同,利用Vero-E6或Vero(綠猴腎細胞)細胞很容易對SARS-CoV進行分離培養,病毒在37℃條件下生長良好,細胞感染24小時即可出現病變,可用空斑進行病毒滴定,早期分離株的培養滴度一般可達1×106pfu/ml左右。在RD(人橫紋肌腫瘤細胞)、MDCK(狗腎細胞)、293(人胚腎細胞)、2BS(人胚肺細胞)等細胞系上也可以培養,但滴度較低。

室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天,在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上,在血液中可存活15天,在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復印紙等多種物體表面均可存活2-3天。

病毒對溫度敏感,隨溫度升高抵抗力下降,37℃可存活4天,56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。

病毒對有機溶劑敏感,乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒,75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力,含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。

(四)分子生物學特點

病毒基因組為單股正鏈RNA,由大約30000個核苷酸組成,與經典冠狀病毒僅有約60%同源性,但基因組的組織動工與其他冠狀病毒相似。基因組從 5'到3'端依次為:5’-多聚酶-S-E-M-N-3'。5'端有甲基化帽子結構,其后是72個核苷酸的引導序列。基因組RNA約2/3為開放新聞記者框架(ORF)1a/1b,編碼RNA多聚酶(Rep),該蛋白直接從基因組RNA翻譯,形成多蛋白前體,后者進一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割,主要負責病毒的轉錄和復制。Rep的下游有4人ORF,分別編碼S、E、M和N四種結構蛋白,它們從亞基因組mRNA中翻譯,亞基因組mRNA以不連續轉錄的機制合成,其轉錄由轉錄調控序列(TRS)啟始,后者的保守序列為AAACGAAC。基因組3'端有polyA尾。

病毒包膜為雙層脂膜,外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣殼E蛋白。M糖蛋白與其他冠狀病毒糖蛋白不同,僅有短的氨基末端結構域暴露于病毒包膜的外面。長而彎曲的螺旋狀核衣殼結構由單一分子的基因組RNA、多分子的堿性N蛋白以及M蛋白的羧基末端組成。病毒的模擬結構如圖1所示。S蛋白負責細胞的黏附、膜融合及誘導中和抗體,相對分子質量大約150000-180000,包括胞外域、跨膜結構域以及短羧基末端的胞質結構域。在經典冠狀病毒中,E蛋白和M蛋白可能組成最小的裝配單位,E蛋白對病毒的組裝發揮關鍵作用,M蛋白對于病毒核心的穩定發揮重要作用。與其他冠狀病毒不同的是,在S和E之間(X1-274aa,X2-154aa)以及M和N(X3-63aa,X4-122aa,X5-84aa)之間有多于50個氨基酸的多肽潛在編碼序列,M和N之間還有少于50個氨基酸的多肽潛在編碼序列。同源性搜索結果表明,這些潛在多肽與任何其他蛋白都沒有序列的相似性。

傳染性非典型肺炎

圖1 SARS冠狀病毒的結構示意圖

目前,國內外科學家已經報道了多株SARS-CoV的全基因組序列,發現其變異程度不高,來自新加坡4株、加拿大1株、美國1株、我國香港2株、北京4株和廣東1株共13個病毒株中發現了129處變異。根據其進化樹,可以將目前的流行株分為2個基因組:一組包括我國北京4個毒株(BJ01-BJ04)、廣州1株(GZ01)和香港中文大學測定的1個毒株(CUHK),其他毒株屬于另外一組。分析病毒的變異特征,有可能為追蹤病毒來源提供線索。

(五)免疫學特征

大多數情況下,SARS-CoV感染時,人體免疫系統能夠激發體液免疫和細胞免疫反應并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據表明,SARS-CoV感染時,人體免疫系統能夠激發體液免疫和細胞免疫反應并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據表明,SARS-CoV可以直接侵犯免疫系統,導致患者淋巴細胞、白細胞減少和外周淋巴組織的病理損傷。多數SARS患者外周血白細胞計數正常或降低,而

CD3+、CD4+、CD8+、T淋巴細胞較正常人明顯降低,病情越重,T淋巴細胞計數下降越明顯,SARS患者恢復后 ,T淋巴細胞的數量和功能逐漸恢復正常。SARS-CoV核酸一般在臨床癥狀出現后5天可以從患者鼻咽抽取物中檢出,第10天左右達到高峰,然后開始降低;21天,47%的患者鼻咽抽取物為陽性,67%糞便標本為陽性,21%尿液標本為陽性。N蛋白能誘發較強的免疫反應,因此可用于抗體檢測。對抗體的檢測表明,一般發病后1周,患者體內IgM開始產生,最多可持續3個月;7-10天左右IgG開始產生,隨后逐漸升高,1具月左右抗體滴度達到高峰并全部陽轉,至患者恢復后6個月仍持續高水平陽性。SARS是一種新發疾病,人群普遍易感,流行病學資料表明,SARS-CoV主要引起顯性感染,尚缺少亞臨床感染的證據。本次SARS流行后,并未在人群中形成免疫保護屏障,人群仍普遍易感,檢測患者血清中SARS-VoV特異性抗體有助于臨床診斷。

【發病機理】

SARS是一種新近由SARS-CoV引起的傳染病,人們對其發病機制的了解還不清楚,所得到的一些線索主要來自SARS死亡病例的尸體解剖資料、超微結構研究、核酸水平的SARS-CoV檢測和SARS患者的臨床資料。認識的許多方面仍屬推測,而且不可避免地還會受到治療措施的影響。

SARS-CoV由呼吸道進入人體,在呼吸道黏膜上皮內復制,進一步引起病毒血癥。被病毒侵染的細胞包括氣管支氣管上皮細胞、肺泡上皮細胞、血管內皮細胞、巨噬細胞、腸道上皮細胞、腎臟遠段曲管上皮和淋巴細胞。肺泡上皮細胞和肺血管內皮細胞受累可損傷呼吸膜血氣屏障的完整性,同時伴有炎癥性充血,引起漿液和纖維蛋白原的大量滲出,滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素,進而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。

機體對SARS-CoV感染的反應可表現為肺間質內有巨噬細胞和淋巴細胞滲出,激活的巨噬細胞和淋巴細胞可釋放細胞因子和自由基,進一步增加肺泡毛細血管的通透性和誘發成纖維細胞增生。受損的肺泡上皮細胞脫落到肺泡腔內可形成脫屑性肺泡炎,且肺泡腔內含有多量的巨噬細胞。增生脫落的肺泡上皮細胞和巨噬細胞可形成巨細胞。就巨細胞表型來說,主要為肺泡上皮細胞源(AE1/AE3陽性),少數為巨噬細胞源(CD68陽性)。巨細胞的形成可能與SARS-CoV侵染有關。因為體外實驗證明,SARS-CoV感染可使Vero細胞融合形成合體細胞。肺臟的以上改變符合彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage,DAD)的滲出期變化。病變嚴重或恢復不良的患者隨后出現DAD的增殖期和纖維細胞,并產生Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維。腸道上皮細胞和腎臟遠段曲管上皮細胞被SARS-CoV侵染,一方面可解釋部分臨床患者的消化道癥狀,另一方面也可能在疾病的傳播途徑方面有一定意義。

由于DAD和彌漫性肺變致的血氧飽和度下降,以及血管內皮細胞損傷等因素所引起的彌溫性血管內凝血,常常造成多器官功能衰竭而導致患者死亡。

SARS患者末梢血淋巴細胞減少,特別是CD4+細胞數減少,而且有證據表明SARS-CoV直接感染淋巴細胞,可能與SARS-CoV的細胞毒性作用以及誘導細胞凋亡作用有關。kjqdSARS患者的體液免疫反應似乎正常,但從SARS患者恢復期血清有明顯的治療作用的角度看,SARS-CoV感染也會不同程度地影響體液免疫反應。SARS-CoV影響細胞免疫和體液免疫反應在SARS發生發展過程中起一定作用,至少意味著細胞免疫和體液免疫損傷的患者預后較差。

【病理改變】

有關SARS活檢和尸檢的材料有限,故對其病理改變的認識還很有限。基于目前的尸檢材料和少量支氣管活檢,SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結。其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可見出現不同程度的損害。

肺:一般均明顯膨隆,腫大,重量增加(圖2)。除繼發感染者外,胸膜一般尚較光滑,暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無或有少量積液。肺組織切面以均勻變者居多,可累及全肺各葉,似大葉性肺炎的肝樣變期。色紅褐或暗紫。繼發感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內可見血栓,部分病例可出現局部區域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結腫大。

傳染性非典型肺炎

圖2 SARS患者的肺標本,示全肺明顯膨脹、實變

光鏡觀察:肺的病變通常比較彌溫,幾乎累及所有肺葉。主要表現為彌溫性肺泡損傷的改變。依據病變時期的不同可有如下表現:病程10天左右的病例主要為肺水腫 (圖3)、纖維素滲出、透明膜形成(圖8)、肺泡腔內巨噬細胞積聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮細胞脫落到肺泡內所形成的脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。這不僅在尸檢標本可見,而且在經纖維支氣管鏡肺活檢材料中亦有相同的病變變化 (圖4)。部分增生的肺泡上皮盯互融合,呈合體狀多核巨細胞。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細胞的胞質內可見病毒包涵體。隨著病變的進展,在病程超過3周的病例常可見到肺泡內滲出物的機化、透明膜的機化 (圖5)和肺泡間隔的纖維母細胞增生。二者不斷融合,最終形成肺泡的閉塞和萎縮(圖6),導致全肺實變。僅部分病例出現明顯的纖維增生,導致肺纖維化甚至硬化。肺內小血管常可見到纖維素性微血栓。以上病變在不同的患者可有很大的差異,即使在同一患者的肺內亦可見到不同時期的病變。部分病例,尤其是長期治療的患者,常可見到散在的小葉性肺炎甚至大面積真菌感染,其中以曲霉菌感染最為常見。繼發性感染可累及到胸膜,造成胸腔積液、胸膜粘連,甚至發生胸膜腔閉塞。

傳染性非典型肺炎

圖2 SARS患者的早期肺改變:肺水腫,肺泡腔內充滿富含纖維素的水腫液

傳染性非典型肺炎

圖3 SARS患者肺改變:透明膜,示肺泡內大量透明膜形成

 

傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎
傳染性非典型肺炎  

圖4 患者男性,41歲,發熱3天,2002年12月23日入院,2002年12月25日發展為呼吸困難,行纖維支氣管鏡肺活檢1周后確診,肺活檢見肺泡上皮細胞脫落,少量出血(A),肺泡透明膜形成(B),纖維母細胞增長(C)

傳染性非典型肺炎

圖5 SARS患者肺改變:肺泡內的透明膜出現機化

傳染性非典型肺炎

圖6 SARS患者肺改變:肺泡內滲出物機化及肺泡間隔內纖維母細胞增生,導致肺泡閉塞

電鏡觀察:肺泡上皮明顯腫脹,線粒體及內質網明顯空泡變性。肺泡上皮細胞增生,尤以Ⅱ型上皮增生明顯。增生的Ⅱ型上皮細胞胞質板層小體減少,粗面內質網及滑面內質網均大量增生、擴張,擴張的內質網池內有電子密度增高的蛋白分泌物,部分擴張的內質網內可見群集的、大小一致的病毒顆粒,表面有細小的花冠狀顆粒,顆粒大小約60-120nm。間質血管內皮細胞腫脹、空泡變性。

免疫器官的病變:脾:部分SARS病例的脾可腫大,而部分患者可見脾臟縮小。部分病例標本切面呆見脾泥。顯微鏡下脾小體不清,脾白髓萎縮,淋巴細胞稀疏,數量減少;紅髓充血,出血、壞死明顯 (圖7),組織細胞增多。

傳染性非典型肺炎

圖7 SARS患者脾改變:白髓萎縮,淋巴細胞稀疏,紅髓充血、出血

淋巴結(腹腔淋巴結及肺門淋巴結):部分病例可見到淋巴結腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失,淋巴細胞分布稀疏,數量減少 (圖8)。血管及淋巴竇明顯擴張充血,竇組織細胞明顯增生。部分病你可見出血及壞死。

傳染性非典型肺炎

圖8 SARS患者淋巴改變:淋巴濾泡萎縮,淋巴竇及血管擴張

其他器官的改變:

心:SARS患者心臟的肥大比較常見,一般表現為左右心均勻性增厚。心肌間質水腫較明顯,間質可有散在淋巴細胞及單核細胞浸潤。部分病例可見到心肌細胞空泡變性,灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴重的繼發感染如真菌感染也可累及到心臟。

肝:多數病例可見腎小球明顯充血,腎小管上皮細胞變性。部分病例明小球毛細血管內可見廣泛的纖維素性血栓,部分病例可見髓質內小灶狀壞死及淋巴細胞和單核細胞浸潤。腎間質血管擴張充血。部分病例可見到因繼發感染所致的小化膿灶,偶見血管炎。

腎上腺:部分病例可見腎上腺皮髓質灶性出血、壞死、淋巴細胞浸潤、皮質束狀帶細胞空泡變性和/或類脂含量減少。

腦:腦組織可見不同程度的水腫,部分病例腦內可見到散在的神經元因性改變,嚴重者甚至可見腦組織壞死。部分神經纖維可出現脫髓鞘現象。

骨髓:多數患者造血組織中粒系及巨核細胞系統細胞數量相對減少,部分病例紅系細胞呈小灶狀增生。

胃腸道:胃、小腸和結腸各段黏膜下淋巴組織減少,淋巴細胞稀疏,間質水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。

胰腺:間質血管充血,部分病例間質有輕度纖維組織增生和淋巴細胞浸潤。外分泌腺萎縮,酶原顆粒減少,部分胰島細胞變性。

膽囊:未見明顯病變。

睪丸:部分病例生精細胞變性,生精現象減少。可見間質血管擴張、出血。

前列腺、子宮、卵巢及輸卵管:未見明顯病變。

除此之外,部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現為血管壁及血管周圍的水腫、血管內皮細胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內及血管周圍單核細胞和淋巴細胞浸潤。

【流行病學】

(一)傳染源

現有資料表明,SARS患者是最主要傳染源。極少數患者在剛出現癥狀時,即具有傳染性,一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強,在發病的第2周最具傳播力。通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強,特別是持續高熱、頻繁咳嗽、出現ARDS時的傳染性較強。退熱后傳染性迅速下降,尚未發現潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據。

并非所有患者都有同等傳播效力,有的患者可造成多人甚至幾十人感染(即超級傳播現象),但有的患者卻未傳播一人。老年人以及具有中樞神經系統、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎性疾病的患者,不但較其他人容易感染SARS,而且感染后更容易成為超級傳播者。造成超級傳播的機制還不清楚,但肯定與所接觸的人群對該病缺乏起碼的認識以及防護不當有關。其中有一些超級傳播者由于癥狀不典型難以識別,

當二代病例發生后才被回顧診斷。影響超級傳播的其他因素還取決于患者和易感者的接觸程度和頻次、個人免疫功能以及個人防護情況等。超級傳播者的病原是否具有特殊的生物學特征尚不清楚。

已有研究表明,SARS-CoV感染以顯性感染為主,存在癥狀不典型的輕型患者,并可能有隱性感染者,但較少見。尚未發現隱性感染者的傳染性。一般認為,癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。

已有傳染性非典型肺炎的病原可能來源于動物的報道,并在果子貍、山豬、兔、貓、鳥=蛇、獾等多種動物經聚合酶鏈反應(PCR)或血清學檢測獲得陽性結果。有人檢測發現,從果子貍分離的病毒與SARS-CoV的基因序列高度符合,因此推測傳染性非典型肺炎最初可能來源于動物。但上述研究還不能從流行病學的角度解釋2002年11月后我國華南疫情初起時的疫源地多發的現象。

(二)傳播途徑

近距離呼吸道飛沫傳播,即通過與患者近距離接觸,吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫,是SARS經空氣傳播的主要方式,是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經空氣傳播的另一種方式,被高度懷疑為嚴重流行疫區的醫院和個別社區暴發的傳播途徑之一,其流行病學意義在于,易感者可以在未與SARS患者見面的情況下,有可能因為吸入了懸浮在空氣中含有SARS-CoV的氣溶膠所感染。通過手接觸傳播是另一種重要的途徑,是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品,經口、鼻、眼黏膜侵入機體而實現的傳播。目前尚不能排除經腸道傳播的可能性,尚無經過血液途、性途徑和垂直傳播的流行病學證據,但在預防中均不可以掉以輕心。

影響傳播的因素很多,其中接觸密切是最主要的因素,包括治療或護 理、探視患者;與虱共同生活;直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液等。在醫院搶救和護理危重患者、吸痰、氣管插管以及咽拭子取樣時,很容易發生醫院內傳播,應格外警惕。醫院病房環境通風不良、患者病情危重、醫蔌探訪人員個人防護不當使感染危險性增加。另外如飛機、電梯等相對密閉、不通風的環境都是可能發生傳播的場所。改善通風條件,良好的個人衛生習慣和擴護措施,會使傳播的可能性大大降低。

尚無證據表明蒼蠅、蚊子、蟬螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV.

(三)人群易感性

一般認為分各普遍易感,但兒童感染率較低,原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群。醫護人員和患者家屬與親友在治療、護理、陪護、探望患者時,同患者近距離接觸次數多,接觸時間長,如果防護措施不力,很容易感染SARS。

感染SARS病原后,已證實可以產生體液免疫,已有觀察到發病6個月時血清抗SARS-CoV仍呈強陽性的報道,但其持續時間及其對機體的保護作用,以及流行病學意義均有待深入研究。細胞免疫狀況目前仍無明確報道。

(四)流行特征

1.地區分布

根據WHO 2003年8月7日公布的疫情,全球共報告SARS臨床診斷病例8422例,死亡916例,發病波及32個國家和地區。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區。亞洲發病的國家主要為中國(包括內地和臺灣、香港、澳門地區)、新加坡等。中國內地總發病數達5372例,死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西內蒙古河北天津等地區。其中在北京與廣東共發病4033例,占全國總病例數的75.7%。

最初病例報告來源于廣東省河源市,經回顧性調查,目前認為首例病例發生在廣東省佛山市,是目前已知全球最早的病例。其后遠程傳播到山西、四川、北京等地,再向全國其他地區擴散。根據2002-2003年疫情發生和傳播情況,可將我國內地分為四類地區:(1)本地流行區(廣東等地);(2)輸入病例,并引起當地傳播地區(北京、內蒙、山西、河北、天津等地);(3)輸入病例,未引起當地傳播地區(上海山東湖南遼寧寧夏等地);(4)無報告病例地區(海南云南貴州青海西藏新疆黑龍江等地)。

2.時間分布

已知的首例病例于2002年11月發生于我國廣東佛山市,到2003年2月,SARS已呈現全球流行的態勢。發病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

我國內地從廣東省內最初的局部暴發,至3月上旬迅速蔓延到全國各地。根據截至2003年8月16日的疫情發布(最后病例發病時間為6月11日),共有24個省、自治區、直轄市先后報告發生SARS臨床診斷病例。現有資料表明,廣東省佛山、河源等市和廣西河池市,均在早期出現了原發性病例,在這些城市的首例病例之間未發現有相互傳播的證據。廣東的SARS發病高峰為2月份,其他地區主要流行時間在4月初到5月中旬左右,主要與傳染源輸入的時間有關。

3.人群分布

該病患者以青壯年為主。根據中國內地5327例資料統計,主要發病年齡在20-60歲之間,占總發病數的85%,其中20-29歲病例所占比例最高,達30%。15歲以下青少年病例所占比例較低,9歲以下兒童病所占比例更低。

男婦性別間發病無顯著差異。人群職業分布有醫務人員明顯高發的特點。醫務人員病例占總病例的比例高達20%左右(個別省份可高達50%左右)。在流行后期,由于醫護人員防護措施得力,醫護人員發病數以及構成逐漸減少。有8.6%的病例為學生,均為散發,未發現學校學生集中發病的情況。早期廣東省病例調查顯示,部分無同類患者接觸史的病例為與野生動物接觸的人員,如廚師,采購員等。

4.死亡病例分布特點

2002-2003年流行中,我國SARS的死亡率為0.024/10萬,病死率為7%。老年人所占比例較大(60歲以上患者的病死率為11%-14%,其死亡人數約占全部死亡人數44%)。隨著年齡增加,病死率也增加,合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病肺氣腫及腫瘤者等疾病的患者病死率高。

(五)自然與社會因素的影響

1.自然因素

從目前的資料看,不利于空氣流通、以及迫使人們室內集聚的環境條件,有利于傳染源傳播病原體。根據越南、加拿大、我國臺灣等地的資料表明,SARS流行時當地已不是“冬春”季節、且氣溫較高。季節因素與SARS在人與人之間的傳播似無直接關系。至于氣象條件、季節性、地理條件、生態環境等與SARS發病的關系,尚需進一步觀察。

2.社會因素

人口密度高、流動性大、衛生條件差、不良的衛生習慣,均有利于疾病的傳播。人口集中、交通便利、醫療資源豐富的大城市,常因患者就診相對集中,容易造成SARS的暴發和流行。醫院內感染的預防控制措施不力、醫護人員的個人衛生習慣和防護措施不當等,有利于發生醫院內傳播。此次流行中,患者通過現代化交通工具的流動和遷移,成為SARS遠距離傳播的原因。

【臨床表現】

(一)流行病學史

SARS是一種傳染病,大部分患者可以追蹤到流行學接觸史,即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據。

若患者在近2周內有與SARS患者接觸,尤其是密切接觸(指與SARS患者共同生活,照顧SARS患者,或曾經接觸SARS患者的排泌物,特別是氣道分泌物)的歷史;或患者為與某SARS患者接觸后的群體發病者之一;或患者有明確的傳染他人,尤其是傳染多人SARS的證據,可以認為該患者具有SARS的流行病學依據。

對于2周內曾經前往或居住于目前有SARS流行區域的就診患者,應警惕其患SARS的可能性。

患者就診時已有的流行病學證據為前向性的流行病學依據,而就診以后進一步出現的為后向性的流行病學依據。當患者就診時尚無流行病學依據或依據不充分時,必須動態追蹤后向性的流行病學依據。

(二)臨床表現

1.潛伏期

SARS的潛伏期通常限于2周之內,一般約2~10天。

2.臨床癥狀

急性起病,自發病之日起,2~3周內病情都可處于進展狀態。主要有以下三類癥狀。

(1)發熱及相關癥狀

常以發熱為首發和主要癥狀,體溫一般高于38℃,常呈持續性高熱,可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節酸痛、頭痛、乏力。在早期,使用退熱藥可有效;進入進展期,通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。

(2)呼吸系統癥狀

可有咳嗽,多為干咳、少痰,少部分患者出現咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀。可有胸悶,嚴重者漸出現呼吸加速、氣促,甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發病6~12天以后。

(3)其他方面癥狀

部分患者出現腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

3.體


一級分類: 感染與傳染病學*
二級分類: 呼吸道傳染病*
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