梅毒

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梅毒是由蒼白螺旋體即梅毒螺旋體引起的一種慢性性傳播疾病。可以侵犯皮膚、粘膜及其他多種組織器官,可有多種多樣的臨床表現,病程中有時呈無癥狀的潛伏狀態。病原體可以通過胎盤傳染給胎兒而發生胎傳梅毒。

【診斷】

梅毒的診斷應十分認真仔細、因為它和許多其它疾病的表現有相似之處,表現多樣,復雜且病程很長,有很長的時間處于潛伏狀態,診斷時必須結合病史,體格檢查及化驗結果,進行綜合分析判斷,必要時還需進行追蹤隨訪,家庭調查和試驗治療等輔助方法。

一、 病史:

(一) 不潔性交史:應盡量詢問患者的嫖娼史或其他不潔性交史以確定傳染源。如肛門有硬下疳,應詢問是否有肛交史。問清楚不潔性交的時間,對于確定梅毒的潛伏期是十分必要的。

(二) 現病史:有無陰部潰爛、皮膚紅斑、丘疹、濕史,有否發生過硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清學試驗檢測情況。

(三) 婚姻史:有無涉外婚姻,結婚次數,配偶有無性病或可疑性病的臨床表現等。

(四) 分娩史:有無先兆流產早產、流產和死產的病史,過去有無分娩胎傳梅毒兒史。

(五) 如有可疑先天性梅毒,應詢問父母是否患過梅毒,及兄弟姐妹受染情況及本人有無早期和晚期梅毒的癥狀和體征。

(六) 如懷疑潛伏梅毒,詢問傳染史以及有無存在致使血清試驗生物學假陽性的疾病。

(七) 治療史:是否做過驅梅治療,用藥劑量及療程,是否正規,有無藥物過敏史等。

二、體格檢查

(一) 一般檢查:生長發育狀況是否良好,精神狀態情況;

(二) 皮膚粘膜:根據早期和晚期梅毒的皮膚損害特點仔細檢查全身皮膚、粘膜、淋巴結、毛發、生殖器官、肛門、口腔等。

(三) 特殊檢查:眼、骨骼系統、心臟及神經系統的深入檢查或進行專科檢查。

三、 實驗室檢查:

(一) 早期梅毒應做梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。

(二) 梅毒血清反應素試驗(如VDRL、USR或RPR試驗),有必要時再做螺旋體

抗原試驗(如FTA-ABS或TPHA試驗)。

(三) 腦脊液檢查,以除外神經梅毒,尤其無癥狀神經梅毒,早期梅毒即可有神經損害,二期梅毒有35%的病人腦脊液異常,因此要檢查腦脊液。

(四)基因診斷檢測。

【治療措施】

梅毒的診斷應十分認真仔細、因為它和許多其它疾病的表現有相似之處,表現多樣,復雜且病程很長,有很長的時間處于潛伏狀態,診斷時必須結合病史,體格檢查及化驗結果,進行綜合分析判斷,必要時還需進行追蹤隨訪,家庭調查和試驗治療等輔助方法。

一、 病史:

(一) 不潔性交史:應盡量詢問患者的嫖娼史或其他不潔性交史以確定傳染源。如肛門有硬下疳,應詢問是否有肛交史。問清楚不潔性交的時間,對于確定梅毒的潛伏期是十分必要的。

(二) 現病史:有無陰部潰爛、皮膚紅斑、丘疹、濕疣史,有否發生過硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清學試驗檢測情況。

(三) 婚姻史:有無涉外婚姻,結婚次數,配偶有無性病或可疑性病的臨床表現等。

(四) 分娩史:有無先兆流產、早產、流產和死產的病史,過去有無分娩胎傳梅毒兒史。

(五) 如有可疑先天性梅毒,應詢問父母是否患過梅毒,及兄弟姐妹受染情況及本人有無早期和晚期梅毒的癥狀和體征。

(六) 如懷疑潛伏梅毒,詢問傳染史以及有無存在致使血清試驗生物學假陽性的疾病。

(七) 治療史:是否做過驅梅治療,用藥劑量及療程,是否正規,有無藥物過敏史等。

二、體格檢查

(一) 一般檢查:生長發育狀況是否良好,精神狀態情況;

(二) 皮膚粘膜:根據早期和晚期梅毒的皮膚損害特點仔細檢查全身皮膚、粘膜、淋巴結、毛發、生殖器官、肛門、口腔等。

(三) 特殊檢查:眼、骨骼系統、心臟及神經系統的深入檢查或進行專科檢查。

三、 實驗室檢查:

(一) 早期梅毒應做梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。

(二) 梅毒血清反應素試驗(如VDRL、USR或RPR試驗),有必要時再做螺旋體

抗原試驗(如FTA-ABS或TPHA試驗)。

(三) 腦脊液檢查,以除外神經梅毒,尤其無癥狀神經梅毒,早期梅毒即可有神經損害,二期梅毒有35%的病人腦脊液異常,因此要檢查腦脊液。

(四)基因診斷檢測。

【病原學】

梅毒螺旋體因其透明不易染色,故稱為蒼白螺旋體(Treponema Pallidum)。用姬姆薩染色則可染成桃紅色。它是一種密螺旋體,呈柔軟纖細的螺旋體,形如金屬刨花,長約6-12μm,寬0.09-0.18μm,有8-12個整齊均勻的螺旋。在暗視野顯微鏡下觀察,螺旋體浮游于組織中,有三種特征性的運動方式:①旋轉式,依靠自己的長軸旋轉,向前后移動,這是侵入人體的主要方式;②伸縮螺旋間距離活動,不斷地拉長身體,使一端附著,再收縮旋距而前進;③蛇行式,彎曲,像蛇爬行,是常見的方式,此種特征式活動可與外陰部的其他螺旋體屬相鑒別。梅毒螺旋體在形態上不能與雅司(Yaws)螺旋體及品他(Pinta)螺旋體鑒別。

梅毒螺旋體應與外陰部的其他螺旋體屬鑒別。主要是與屈折螺旋體(Borrelia refingens)和龜頭炎疏螺旋體(Borrelia Balanitidis)。鑒別要點為此二種螺旋體形體粗,有較少的粗螺旋,運動無梅毒螺旋體活潑。纖細疏螺旋體(Borrelia gracilis)雖有較細而較密的螺旋,但螺旋間距離不如梅毒螺旋體密,也無典型的梅毒螺旋體運動方式。正常口腔粘膜亦有各種螺旋體屬,其中多見者為齒齦周圍的小螺旋體(Treponema Microdenticum),與梅毒螺旋體相似,容易混淆。

在電子顯微鏡下,梅毒螺旋體呈現粗細不等,著色不均的小蛇狀,兩端有兩束絲狀體(Flamenta),纏繞菌體。每束由3條單獨的原纖維細束(Fibril)組成,分別位于菌體兩端的胞質中。當螺旋體收縮時,形成螺旋體運動。以往認為此種絲狀體為“鞭毛”(Flagella),現已確認是由原纖維束破裂產生的一種假象。梅毒螺旋體菌體周圍附有薄膜,體內有胞質(Peripiast),或囊狀結構(Capsula Stractula)和螺旋體囊( Treponel cyst)。在培養株中易見到,在有毒菌株中亦能見到,其意義尚不清楚。

梅毒螺旋體細胞質外有三層細胞質膜,有柔軟而較堅固的粘蛋白包繞,以維持其一定的結構,該膜有一定的強度,其外膜含有豐富的脂類及少量的蛋白。有6條內鞭毛圍繞其內層細胞壁和外層細胞膜之間的空間旋轉,其可能是負責運動的收縮成分。梅毒螺旋體表面有特異性抗原,能刺激機體產生特異性的凝集抗體及密螺旋體制動或溶解抗體,與非致病性密螺旋體間有交叉反應。類屬抗原,刺激機體產生補體結合抗體,與非致病性密螺旋體間有交叉反應。

梅毒螺旋體的繁殖方式與其生活環境有關,近年來電子顯微鏡觀察,在培養條件下或在體內適宜環境中為橫斷分裂,分裂時將軀干分裂成長短兩段。其分裂增代時間為30—33小時。當條件不利時,以分芽子繁殖即螺旋體在體旁產生芽子,脫離母體后于有利的生活條件下,從分芽子中生出絲芽,再發育成螺旋體。

梅毒螺旋體的有毒株(Nichols株)能夠通過接種在家兔睪丸中或眼前房內繁殖,約需30小時才能分裂一次,能保持毒力。若轉種至加有多種氨基酸的兔睪丸組織碎片中,在厭養環境中培養生長,用含白蛋白,碳酸氫鈉、丙酮酸、半胱氨酸及血清超濾液的特殊培養基,在25℃厭氧環境下能使螺旋體保持運動能力4-7天。梅毒螺旋體雖能生長繁殖,但已喪失致病力,此種菌株稱為Reiter株。Nichols株和Reiter株已廣泛用作多種梅毒血清學的診斷抗原。

梅毒螺旋體的人工培養,1981年Fieldsteel等在前人研究基礎上獲得成功。他采用棉尾兔(Cotton-tail rabbit)單層上皮細胞在1.5%氧的大氣環境進行培養,經9-12天孵育后,螺旋體數比接種數平均增加49倍,螺旋體DNA毒株對兔仍保持毒力,在單層上皮細胞中,螺旋體緊密粘附于其表面并繁殖形成微菌落(Microcolony),此種粘附作用可被特異免疫血清所阻抑。已死亡的梅毒螺旋體或非致病性螺旋體,則不能與單層上皮細胞粘附。

梅毒螺旋體是一種厭氧寄生物,在人體內可長期生存,但在體外則不易生存。干燥、肥皂水及一般消毒劑如1:1000苯酚新潔爾滅、稀酒精均可于短時間將其殺死。干燥1-2小時死亡。在血液中4℃經3日可死亡,故在血庫冰箱冷藏3日以上的血液就無傳染性。溫度對梅毒螺旋體影響亦大,在41-42℃時可生活1-2小時,在48℃僅半小時即失去感染力,100℃立即死亡。對寒冷抵抗力大,在0℃時,可生活48小時,如將梅毒病損標本置于冰箱內,經1周仍可致病。在低溫(-78℃)保存數年,仍可保持其形態、活動及毒性。在封存的生理鹽水稀釋的組織液中可生活10小時左右。在潮濕的器具或濕毛巾中,亦可生存數小時。梅毒螺旋體對干燥極為敏感,在干燥環境中可見迅速死亡。

梅毒螺旋體只感染人類,因而人是梅毒的唯一傳染源。目前未證明梅毒螺旋體具有內毒素或外毒素。有學者認為有兩種物質可能與其致病力有關,即粘多糖和粘多糖酶。

粘多糖,螺旋體表面似莢膜樣的粘多糖能保護菌體免受環境中不良因素的傷害,完整的莢膜樣的粘多糖層是梅毒螺旋體繁殖與存活所必需,Swin等將致病性密螺旋體置于不含形成莢膜所需物質的培養基中,菌體表面的莢膜樣粘多糖降解,螺旋體不能繁殖而死亡。在體內梅毒螺旋莢膜可阻止大分子物質(如抗體)穿透,從而保護菌體,此外,莢膜還有抗吞噬作用。

粘多糖酶,能作為細菌受體與宿主細胞膜上的透明質酸相粘附。梅毒螺旋體的粘多糖酶與梅毒螺旋體對組織細胞的吸附,對組織基質的分解和梅毒螺旋體莢膜的合成有密切關系。動物試驗發現,感染了梅毒螺旋體的睪丸和皮膚組織中有許多活潑運動的梅毒螺旋體,以其末端吸附于組織細胞上。組織培養研究表明,多種細胞可吸附梅毒螺旋體,每個細胞可以吸附多達200個梅毒螺旋體。粘多糖酶能分解組織的粘多糖基質,提供梅毒螺旋體合成莢膜的原料,并造成組織損傷。研究證實,梅毒螺旋體首先與毛細血管內壁緊密吸附,分解基質粘多糖,粘多糖酶進而破壞血管四周支持物質粘多糖的完整性。

梅毒螺旋體的不同菌株有毒力差異,毒力較強的菌株形成的病灶中含有較多粘液物質,毒力較強的菌株粘多糖酶活性較高,使其更好地吸附于細胞。梅毒螺旋體需在含粘多糖的組織中才能吸附、存活、繁殖、致病。粘多糖物質幾乎可累及全身組織。但不同組織粘多糖含量不一,故梅毒螺旋體在不同組織中的繁殖程度有差異,梅毒螺旋體對皮膚、主動脈、眼、胎盤、臍帶等組織有較高的親合力,因這些組織含有較多粘多糖基質。故梅毒病變多發生于粘多糖含量高的組織中,表現出一定的組織親嗜性。此外,梅毒螺旋體從母親轉移到胎兒必須妊娠18周才發生,其原因也是此時胎盤和臍帶已發育完善,含有大量粘多糖。

綜上所述,梅毒螺旋體的致病性是由于其表面有賴以生存的莢膜樣的粘多糖,莢膜中含有的N-乙酰-D-半乳糖胺,梅毒螺旋體不能自行合成,須從宿主細胞獲得。梅毒螺旋體藉其粘多糖酶吸附含粘多糖的組織細胞表面的粘多糖受體上,分解宿主細胞的粘多糖、獲取合成莢膜所需的物質。由于粘多糖是宿主組織和血管支架的重要基質成分,粘多糖被梅毒螺旋體分解后,組織受到損傷破壞,從而引起血管的塌陷,血供受阻,造成管腔閉合性動脈內膜炎,動脈周圍炎及壞死,潰瘍等病變。

【發病機理】

梅毒螺旋體從完整的粘膜和擦傷的皮膚進入人體后,經數小時侵入附近淋巴結,2-3日經血液循環播散全身,因此,早在硬下疳出現之前就已發生全身感染及轉移性病灶,所以潛伏期的病人或早期梅毒病人血液都具有傳染性。潛伏期長短與病原體接種的數量成反比,一般來說,每克組織中的螺旋體數目至少達107,才會出現臨床病灶,若皮內注射106的螺旋體,則常在72小時內出現病灶。給自愿者接種,計算出梅毒半數感染量(ID50)是57個病原體,平均接種500-1000個感染的病原體即可造成發病。人和家兔的實驗接種顯示從接種到出現原發性病灶的時間很少超過6個月,在這個潛伏期內用低于治愈量的治療方案可以延緩硬下疳的發生,但是否能減少全身病變的最終發展還未肯定。

梅毒侵入人體后,經過2-3周潛伏期(稱第一潛伏期),即發生皮膚損害(典型損害為硬下疳)這是一期梅毒。發生皮膚損害后,機體產生抗體,從兔實驗性梅毒的研究證明,梅毒初期的組織學特征是單核細胞侵潤,在感染的第6天,即有淋巴細胞浸潤,13天達高峰,隨之巨噬細胞出現,病灶中浸潤的淋巴細胞以T細胞為主,此時,梅毒螺旋體見于硬下疳中的上皮細胞間隙中,以及位于上皮細胞的內陷或吞噬體內,或成纖維細胞、漿細胞、小的毛細血管內皮細胞之間及淋巴管和局部淋巴結中。由于免疫的作用,使梅毒螺旋體迅速地從病灶中消除,在感染的第24天后,免疫熒光檢測未發現梅毒螺旋體的存在。螺旋體大部分被殺死,硬下疳自然消失,進入無癥狀的潛伏期,此即一期潛伏梅毒。潛伏梅毒過去主要用血清試驗來檢測,現在應用基因診斷能快速、準確的檢測出來。

未被殺滅的螺旋體仍在機體內繁殖,大約經6-8周,大量螺旋體進入血液循環,向全身播散。引起二期早發梅毒,皮膚粘膜、骨骼、眼等器官及神經系統受損。二期梅毒的螺旋體在許多組織中可以見到,如皮疹內、淋巴結、眼球的房水和腦脊液中,隨著機體免疫應答反應的建立,產生大量的抗體,螺旋體又絕大部分被殺死,二期早發梅毒也自然消失,再進入潛伏狀態,此時稱為二期潛伏梅毒。這時臨床雖無癥狀,但殘存的螺旋體可有機會再繁殖,當機體抵抗力下降時,螺旋體再次進入血液循環,發生二期復發梅毒。在抗生素問世之前,可以經歷一次或多次全身或局部的皮膚粘膜復發,且90%的復發是在發病后第一年中。以后隨著機體免疫的消長,病情活動與潛伏交替。當機體免疫力增強時,則使螺旋體變為顆粒形或球形。當免疫力下降時,螺旋體又侵犯體內一些部位而復發,如此不斷反復,2年后約有30%-40%病人進入晚期梅毒。

在晚期梅毒中,出現典型的樹膠樣腫,如無任何癥狀,胸部,心血管透視檢查和腦脊液檢查陰性,而僅有梅毒血清試驗陽性,此時PCR檢測也呈陽性,則稱為晚期潛伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮膚粘膜、骨骼、心血管、神經系統。也有部分病人梅毒血清滴度下降,最后轉陰,PCR檢測陰性,而自然痊愈。

以上所述是未經過任何治療的典型變化,但是由于免疫差異與治療的影響,臨床表現差異較大,有的病人可以終身潛伏,有的僅有一期表現而無二期癥狀,或僅有三期梅毒癥狀。

病理生理研究表明,梅毒是一種慢性疾病。盡管最初的損害中有大量梅毒螺旋體存在。但是梅毒不是由于毒性或炎癥物質的釋放或存在于組織中的梅毒螺旋體直接造成的簡單炎性反應。原發損傷的細胞侵潤內,急性炎癥反應中單核細胞占主導地位,多核白細胞則占此要地位。在梅毒感染初期階段在接近血管的細胞外部存在大量的梅毒螺旋體。

梅毒的另一個突出特征是不出現發熱反應。一期梅毒不出現發熱,二期梅毒可能有輕度發熱。梅毒螺旋體對稍高于正常人的體溫非常敏感,正是由于這一原因,梅毒螺旋體不存在有致熱物質。這也是梅毒螺旋體生存所必需的。

梅毒的免疫性目前尚未能完全了解。現認為梅毒無先天免疫,后天免疫基本上也很弱,不能防止再感染。梅毒的免疫是傳染性免疫,即當機體有螺旋體感染時才有免疫力。一般認為,當初期下疳發生后,機體對梅毒免疫性亦隨之發生和增長,至二期發疹期達于極點,以后又稍有降低。當初期下疳發生后,二期梅毒疹出現前,對于梅毒的再感染無反應,不再發生硬下疳。在二期活動期機體免疫力達最高峰,可進入無臨床表現的潛伏期。但如由于機體內外環境因素影響,使機體免疫力降低時,又可出現復發性皮疹。一般在受感染時間愈長,潛伏期亦愈穩定持久,復發次數亦愈少。晚期梅毒因損害中螺旋體較少,機體所受免疫原刺激較少,免疫性增長緩慢,因而損害存在時間亦較長,對再感染反應不明顯,不發生硬下疳。梅毒如已完全治愈,如有再感染則可發生硬下疳。

梅毒早期出現的體液免疫和細胞免疫反應,對梅毒螺旋體的清除起重要作用,而在晚期出現的細胞免疫反應則引起組織損害。在感染的所有階段,宿主均可產生針對多種梅毒螺旋體多抗原及某些自身抗原的抗體,有時形成免疫復合物。梅毒感染時還出現不同程度的免疫抑制現象。

梅毒螺旋體是一種非常復雜的微生物,含有很多抗原物質。電鏡下梅毒螺旋體的最外層為外膜,外膜內是胞漿膜,兩者之間是鞭毛。梅毒螺旋體的鞭毛及外膜多肽具有很強的抗原性,梅毒螺旋體表面位點的多肽抗原,如190、47、25~28KD抗原,它們可導致強的抗原反應,說明在保護性免疫應答中起著重要作用。

病原性螺旋體的體表蛋白抗原可分為屬、種和型抗原,這些均具有特異性,稱為特異性抗原;病原性螺旋體同時還具有類脂質抗原,無特異性。梅毒螺旋體抗原只有類脂質抗原,無特異性。梅毒螺旋體抗原只有少數是特異性的,而大多數為非特異性的,即與非致病性螺旋體相同的。因此,推測梅毒緩慢出現弱的保護性免疫力是由于特異性抗原濃度低所致。這個推測得到臨床觀察的支持,如二期梅毒損害廣泛者,一般不發生晚期活動性梅毒;而只有二期梅毒癥狀輕者及有慢性病灶者發生三期梅毒。

螺旋體進入人體后可產生很多抗體,這些抗體可以是針對梅毒螺旋體不同成份的。梅毒的體液免疫反應有下列表現:(1)特異性抗體:二期梅毒病人血清中產生特異性抗梅毒螺旋體抗體,主要是IgM和IgG,早期為IgM和IgG,晚期為IgG,可終生存在。二期梅毒時,血清中特異性抗體滴度雖然很高,但梅毒螺旋體仍繁殖,擴散,說明抗體的作用是有限的。FTA-ABS試驗可測出螺旋體特異性抗體;(2)梅毒螺旋體制動抗體也是一種特異性抗體,它是最早于1949年由Nelson等用于臨床檢測的。它在厭氧有補體存在時,此抗體能抑制活的梅毒螺旋體運動,并能殺死梅毒螺旋體。早期病人血清中制動抗體的效價高于正常人,抗體類別是IgM,二期梅毒時最高,進入晚期后略降低,可終生存在,此抗體可用TPI試驗檢出;(3)抗心磷脂抗體也稱反應素。這種抗體僅能供梅毒血清學診斷,本身無保護作用。針對心磷脂的VDRL抗體主要是IgM,也有少量IgG,引起心磷脂抗體反應的抗原可能是感染組織損傷使細胞的線粒體膜釋放出來,或梅毒螺旋體本身含有心磷脂,從而激發免疫反應。心磷脂抗體,在早期梅毒患者經充分治療后,可以逐漸消失,早期未經治療者到晚期,也有部分病人可以減少或消失;(4)動物間可部分轉移的抗體。家兔梅毒實驗研究發現,給家兔睪丸內接種TP 9-15天后,產生了抗梅毒螺旋體粘多糖抗體,它可以抑制粘多糖酶對宿主粘多糖的分解,從而限制了N-乙酰-D-半乳糖胺的來源,結果導致梅毒螺旋體莢膜合成發生障礙。由于莢膜為梅毒螺旋體存活所必須,因而抗梅毒螺旋體粘多糖酶抗體可能是抑制梅毒螺旋體繁殖,促使病灶愈合的重要因素。(5)血清中和因子,實驗性梅毒免疫血清中含有一種能滅活梅毒螺旋體毒性的血清中和因子,對梅毒螺旋體再攻擊時出現抵抗力,它與梅毒螺旋體再感染的免疫力密切相關。有人認為中和因子和梅毒螺旋體制動抗體可能是不同方法檢測的同一抗體,或者是互相伴隨的兩種不同抗體。(6)免疫粘附現象。Nelson實驗證明,免疫粘附現象可增強吞噬作用。免疫血清和補體還能促進豚鼠多形核白細胞對Cr標記梅毒螺旋體的吞噬作用。已知免疫粘附和調理作用均是抗體介導的免疫反應。(7)梅毒螺旋體多肽抗體。梅毒病人有對梅毒螺旋體多肽的抗體,從分子水平揭示了體液免疫和梅毒病期的關系。所有梅毒病人至少有4-6種梅毒多肽的IgG抗體,二期和早期潛伏梅毒病人除上述6種外,還增加另外16種抗梅毒螺旋體多肽的抗體,而當疾病進入隱伏晚期或晚期時,又特異地丟失其中4-5種抗體,這種特異性抗體丟失,可能是造成疾病發展到晚期的條件。(8)免疫復合物及IgE和梅毒螺旋體結合。研究證明,梅毒病人血清中有免疫復合物,其中含螺旋體抗原,梅毒病理中有循環免疫復合物的參與,梅毒治療中的吉海反應,先天性梅毒和二期梅毒中腎損害均和免疫復合物有關。

有報道梅毒病人血清中有IgE。IgE和梅毒螺旋體結合,使肥大細胞和嗜堿性細胞脫顆粒,釋放組織胺、慢反應物質、趨化因子及血小板凝聚因子等,可能和梅毒的局部組織病變有關。

細胞免疫在梅毒的感染中發揮著積極作用。表現有(1)在給實驗動物接種死梅毒螺旋體不能產生免疫,只有減毒的活梅毒螺旋體才能賦予動物抵抗梅毒螺旋體的保護力,說明梅毒的免疫是細胞介導的。在梅毒兔感染早期脾和淋巴結的細胞對ConA和梅毒螺旋體抗原的反應性比未感染梅毒螺旋體的動物高100-600倍,并證明是T細胞反應。然而,梅毒感染的早期,對梅毒螺旋體致敏的淋巴細胞主要限于家兔脾臟和淋巴結內,外周血中很少,所以,外周血淋巴細胞對梅毒螺旋體的反應性往往與脾臟和淋巴結不一致。(2)單核細胞與梅毒免疫關系密切,感染梅毒的機體外周血單核細胞增多,體積增大,吞噬活性加強。用間接熒光法可發現被吞噬的梅毒螺旋體于巨噬細胞內呈現明亮的熒光體,電鏡發現巨噬細胞內的梅毒螺旋體原漿柱腫脹,核糖體消失,軸絲斷裂,電子密度物質和類脂空泡增加。家兔實驗性梅毒的研究發現,梅毒初期的組織學特征是單核細胞(淋巴細胞和巨噬細胞)浸潤。在感染第6天,即有淋巴細胞浸潤,第13天達高峰,病灶中浸潤的淋巴細胞以T細胞為主。由于細胞免疫的作用,使梅毒螺旋體迅速從病灶中清除,在感染的第24天后,病灶的免疫熒光檢查未發現梅毒螺旋體存在。

先天性梅毒病人和感染梅毒螺旋體的乳兔,其脾組織中淋巴細胞和梅毒患者淋巴結副皮質區淋巴細胞的耗竭,也說明了梅毒中細胞免疫的重要性。晚期梅毒的樹膠腫其肉芽腫樣病理變化,細胞反應與遲發型變態反應相似,損害中很少見到梅毒螺旋體,幾乎都是細胞浸潤的免疫病理作用所致,細胞免疫反應還可在全身見到,如淋巴結病,外周血單核細胞增加,吞噬能力增強。在體外,這些細胞對梅毒螺旋體抗原可發生增殖反應。早期的梅毒螺旋體抗原皮試,一、二期梅毒病人無遲發型變態反應,三期和潛伏期病人則出現這種反應。因此,細胞免疫在抗梅毒螺旋體感染免疫中起到主要作用。

病人外周血淋巴細胞對有絲分裂原的反應性降低,病人血清中免疫球蛋白可抑制正常人自然殺傷細胞活性,免疫抑制的后果是促進了梅毒螺旋體的播散。研究發現梅毒病人或梅毒家兔對ConA、PHA和PWM等有絲分裂原和梅毒螺旋體抗原刺激的增殖反應均較正常者低下。

早期免疫抑制現象,Rich等報道,給家兔接種500條梅毒螺旋體后,經48-72小時,局部就有淋巴細胞和漿細胞的浸潤,經18天后于接種處形成病灶,但需30天病灶才能愈合,免疫抑制可解釋此短暫無效的免疫細胞的早期存在。用考的松注射家兔,發現病灶內梅毒螺旋體數量增加,愈合推遲,可能與考的松的免疫抑制作用有關。莢膜粘多糖,將含有大量由梅毒螺旋體脫落的莢膜粘多糖的梅毒兔睪丸液接種于已感染的動物,可使梅毒病灶的愈合逆轉和惡化。二期梅毒血漿中有一種能抑制正常淋巴細胞轉化的因子,此抑制因子是粘多糖,它能滅活B細胞、漿細胞、TH和Tc細胞及巨噬細胞,并可干擾螺旋體粘多糖酶抗體的產生。家兔感染梅毒螺旋體10天,體液中就出現此抑制物,且可持續存在6個月。二期梅毒可能是梅毒螺旋體莢膜多糖的免疫抑制有利于梅毒螺旋體的繁殖作用所致。

梅毒的免疫反應極其復雜,在梅毒螺旋體感染的不同病期,細胞免疫和體液免疫均部分地涉及,兩者的協同作用能保護機體抵抗再感染,同時與梅毒變化不定的臨床癥狀有關。

【病理改變】

梅毒的基梅毒變主要是①血管內膜炎,內皮細胞腫脹與增生;②血管周圍炎,有大量淋巴細胞與漿細胞浸潤。晚期梅毒除上述變化外,尚有上皮樣細胞和巨細胞肉芽性浸潤,有時有壞死。

一、硬下疳:呈血管周圍浸潤性病變,主要見淋巴細胞,包括CD8+和CD4+細胞、漿細胞和組織細胞,伴有毛細血管內皮的增生,隨后出現小血管閉塞。此外,梅毒螺旋體見于疳中的上皮細胞間隙中、毛細血管以及淋巴管周圍和局部淋巴結中。

二、二期梅毒斑丘疹;特征是表皮角化過度,有中性多形核白細胞侵入真皮乳頭,真皮深層血管周圍有單核細胞、漿細胞和淋巴細胞浸潤。

三、扁平濕疣:早期為表皮疣狀增生,晚期中央組織壞死,乳頭延長,真皮有炎性浸潤。血管周圍有明顯的漿細胞浸潤,呈袖口狀排列,毛細血管增生,伴表皮細胞內外水腫。用銀染色法在扁平濕疣中約有1/3病例找到梅毒螺旋體,主要位于表皮內,少數位于淺血管周圍。

四、三期梅毒:主要為肉芽腫性損害,血管變化較二期輕微,為上皮樣細胞及巨噬細胞組成的肉芽腫,中間可有干酪樣壞死,周圍大量的淋巴細胞與漿細胞浸潤,并有一些成纖維細胞和組織細胞,血管內皮細胞常有增生腫脹,甚至管腔堵塞。

五、結節性梅毒疹與樹膠腫的區別在于病變的廣泛程度與位置的深淺。結節性梅毒疹肉芽腫局限于真皮內,干酪樣壞死輕微或缺如,大血管不受累;樹膠腫的病變廣泛,可累及皮下,干酪樣壞死明顯,大血管亦常受累。

【流行病學】

梅毒病人是唯一的傳染源。性接觸傳染占95%。主要通過性交由破損處傳染,梅毒螺旋體大量存在于皮膚粘膜損害表面,也見于唾液、乳汁、精液、尿液中。未經治療的病人在感染一年內最具傳染性,隨病期延長,傳染性越來越小,病期超過4年者,通過性接觸無傳染性。亦可通過干燥的皮膚和完整的粘膜而侵入。少數可通過接吻、哺乳等密切接觸而傳染,但必須在接觸部位附有梅毒螺旋體。由于梅毒螺旋體為厭氧性,體外不易生存,且對干燥極為敏感,故通過各種器物的間接傳染,可能性極少。輸血時如供血者為梅毒患者可傳染于受血者。先天梅毒是患有梅毒的孕婦通過胎盤血行而傳染給胎兒。一般在妊娠前四個月,由于滋養體的保護作用,梅毒螺旋體不能通過,故妊娠前四個月胎兒不被感染,以后滋養體萎縮,梅毒螺旋體即可通過胎盤進入胎兒體內傳染胎兒。

【臨床表現】

一、 后天梅毒

(一) 一期梅毒

潛伏期平均3-4周,典型損害為硬下疳(Hard Chancre,Ulcus Durum)開始在螺旋體侵入部位出現一紅色小丘疹或硬結,以后表現為糜爛,形成淺在性潰瘍,性質堅硬,不痛,呈園形或橢園形,境界清楚,邊緣整齊,呈堤狀隆起,周圍繞有暗紅色浸潤,有特征軟骨樣硬度,基底平坦,無膿液,表面附有類纖維蛋白薄膜,不易除去,如稍擠捏,可有少量漿液性滲出物,含有大量梅毒螺旋體,為重要傳染源。硬下疳大多單發,亦可見有2-3個者。以上為典型的硬下疳。但如發生在原有的糜爛,裂傷或已糜爛的皰疹或龜頭炎處,則硬下疳即呈現與此種原有損害相同形狀,遇有此種情況應進行梅毒螺旋體檢查。硬下疳由于性交感染,所以損害多發生在外陰部及性接觸部位,男性多在龜頭、冠狀溝及系帶附近,包皮內葉或陰莖、陰莖根部、尿道口或尿道內,后者易被誤診。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現淋巴管炎,呈較硬的線狀損害。女性硬下疳多見于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜,尤多見于宮頸,易于漏診。陰部外硬下疳多見于口唇、舌、扁桃體,手指(醫護人員亦可被傳染發生手指下疳),乳房、眼瞼、外耳。近年來肛門及直腸部硬下疳亦不少見。此種硬下疳常伴有劇烈疼痛,排便困難,易出血。發生于直腸者易誤診為直腸癌。發于陰外部硬下疳常不典型,應進行梅毒螺旋體檢查及基因診斷檢測。硬下疳有下列特點:①損傷常為單個;②軟骨樣硬度;③不痛;④損傷表面清潔。

硬下疳出現一周后,附近淋巴結腫大,其特點為不痛,皮表不紅腫,不與周圍組織粘連,不破潰,稱為無痛性橫痃(無痛性淋巴結炎)。硬下疳如不治療,經3-4周可以自愈。經有效治療后可迅速愈合,遺留淺在性萎縮瘢痕。硬下疳發生2-3周后,梅毒血清反應開始呈陽性。一期梅毒除發生硬下疳外,少數患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現硬韌的水腫。猶如象皮,稱為硬性浮腫(Edema Induratum)。如患者同時感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳,或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍,則稱為混合下疳。

一期梅毒的診斷依據:①有不潔性交史,潛伏期3周;②典型癥狀,如單個無痛的硬下疳,多發生在外生殖器;③實驗室檢查:PCR檢測梅毒螺旋體基因陽性或暗視野顯微鏡檢查,硬下疳處取材查到梅毒螺旋體;梅毒血清試驗陽性。此三項檢查有一項陽性即可。

鑒別診斷:和一期梅毒需要鑒別的疾病有

生殖器皰疹:初起為微凸紅斑,1、2日后形成簇集性小水皰疹,自覺癢痛,不硬,1-2周后可消退,但易復發。組織培養為單純皰疹病毒,Tzank涂片檢查陽性。PCR檢測皰疹病毒DNA為陽性。

②下疳樣膿皮癥:病原菌為金黃葡萄球菌或鏈球菌。皮損形態與硬下疳類似,但無典型軟骨樣硬度,周圍無暗紅色浸潤,無不潔性交史,梅毒螺旋體檢查陰性。附近淋巴結可腫大,但皮損愈后即消退。

③軟下疳:亦為性病之一,有性接觸史,由杜克雷(Duery)嗜血桿菌引起。潛伏期短(3-4日),發病急,炎癥顯著,疼痛,性質柔軟,皮損常多發,表面有膿性分泌物,可檢見杜克雷嗜血桿菌,梅毒血清試驗陰性。

結核性潰瘍:亦多見于陰莖,龜頭。皮損亦為單發孤立淺在性園形潰瘍,表面常有結痂,自覺癥狀輕微,可檢見結核桿菌。常伴有內臟結核。

⑤白塞氏(Behcet)病:可在外陰部發生潰瘍,女性亦可見于陰道,子宮頸。潰瘍較深,有輕微瘙癢,損害無硬下疳特征,常繼發口腔潰瘍,眼損害(虹膜睫狀體炎,前房積膿等),小腿結節性紅斑及游走性關節炎等,梅毒血清反應陰性。

⑥急性女陰潰瘍:下疳型者類似硬下疳,但不硬,炎癥顯著,疼痛,分泌物中可查見粗大桿菌。

⑦固定性藥疹:可見于陰莖包皮內葉、冠狀溝等處,為鮮紅色紅斑,可形成淺在性糜爛,自覺癢,不痛,無硬下疳特征,有服藥史,梅毒血清反應陰性。

(二)二期梅毒

為梅毒的泛發期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現前的時期,稱為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發生在硬下疳消退后3-4周,相當于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經淋巴結進入血行引起全身廣泛性損害。除引起皮膚損害外,尚可侵犯內臟及神經系統。

二期梅毒在發疹前可有流感樣綜合征(頭痛,低熱,四肢酸困),這些前驅癥,約持續3-5日,皮疹出后即消退。

二期梅毒的皮膚損害可分為斑疹、丘疹及膿皰疹,后者已少見。

斑疹,又稱玫瑰疹(薔薇疹),最多見。約占二期梅毒70%-80%。早發型者類似傷寒病的玫瑰疹。為淡紅色,大小不等,直徑約為0.5-1.0cm大小的園形或橢園形紅斑,境界較清晰。壓之退色,各個獨立,不相融合,對稱發生,多先發于軀干,漸次延及四肢,可在數日內滿布全身(一般頸、面發生者少)。自覺癥狀不明顯,因此常忽略(在溫熱環境中不易看出,在室溫較低則明顯易見)。發于掌跖者,可呈銀屑病樣鱗屑,基底呈肉紅色,壓之不退色,有特征性。大約經數日或2-3周,皮疹顏色由淡紅,逐漸變為褐色、褐黃、最后消退。愈后可遺留色素沉著。應用抗梅毒藥物治療后可迅速消退。復發性斑疹通常發生于感染后2-4個月,亦有遲于6個月或1-2年者。皮損較早發型大,約如指甲蓋或各種錢幣大小,數目較少,呈局限性聚集排列,境界明顯,多發于肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等處。本型經過時間較長,如不治療,則消退后可反復再發,經過中可中央消退,邊緣發展,形成環狀(環狀玫瑰疹)。

本期梅毒血清反應呈強陽性。PCR檢測梅毒螺旋體DNA呈陽性反應。

診斷及鑒別診斷,根據感染后9-12周全身出現上述特征性皮疹,缺乏自覺癥狀,可以自愈,有一期梅毒史,梅毒血清反應強陽性,PCR檢測螺旋體DNA陽性,診斷可確立。應與下列疾病鑒別:

① 藥疹:有服藥史,發疹迅速,經過急性,停藥后可消退,無性接觸史,梅毒血清反應及PCR檢測結果陰性。

玫瑰糠疹:皮疹呈橢園形,長軸與皮紋一致。附有糠狀鱗屑,邊緣不整,常呈鋸齒狀,全身發疹前常先有較大的前驅斑(母斑)。自覺瘙癢。淋巴結不大,梅毒血清反應陰性。

此外,尚應與傷寒的玫瑰疹及麻疹鑒別,此二病的皮疹極似二期梅毒早發性玫瑰疹,但前者全身癥狀明顯。常呈流行狀態,目前已極少見,麻疹多見于兒童(但亦可見于幼時未發過麻疹的成人),全身癥狀明顯,常有發熱、上呼吸道感染、卡他爾鼻炎、眼結膜炎及口腔粘膜等癥狀。近年因注射預防疫苗亦極少見。

丘疹及斑丘疹,臨床亦常見,約占二期梅毒40%左右。發生時間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經過,可分為大型丘疹及小型丘疹。

大型丘疹:直徑約為0.5-1cm,半球形浸潤丘疹,表面光滑,暗褐色到銅紅色,較久皮疹中心吸收,凹陷或出現脫屑,好發于軀干兩側、腹部、四肢屈側、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處,可有鱗屑,稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹(Psoriasiform syphilid),有較大的鱗屑斑片,鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮,痂下有表淺糜爛,邊緣紅色暈帶,似銀屑病樣。好發于軀干,四肢等處。

小型丘疹,也稱梅毒性苔蘚粟粒,大小大多與毛囊一致,呈園錐狀,為堅實的尖頂小丘疹,褐紅,群集或苔蘚樣。發生較晚,在感染后1-2年內發生,持續時間較長,未經治療2-3月內不消退,有的丘疹排列成環狀或弧形,稱環狀梅毒疹。好發于陰囊及項部,可查見梅毒螺旋體,梅毒血清反應強陽性。

診斷及鑒別診斷,依據病史,皮損特點,梅毒螺旋體暗視野鏡檢及血清反應即可診斷。應與以下疾病鑒別:

① 扁平苔蘚:為紫紅色略呈多角形扁平丘疹,表面有蠟樣光滑,以放大鏡觀察,表面可見網狀Wikham紋,瘙癢劇烈,經過遲緩,泛發者少。如發于陰囊環狀者,應與環狀梅毒疹鑒別。檢查梅毒螺旋體及梅毒血清反應即可鑒別。

② 尋常性銀屑病,應與掌跖鱗屑角化型梅毒疹鑒別。根據銀屑病的臨床特點及梅毒螺旋體檢查,梅毒血清反應,易于鑒別。

尖銳濕疣,亦為性傳播疾病。由病毒引起,好發部位與扁平濕疣略同,但皮損為隆起的菜花狀,基底部有蒂,為淡紅色,周圍無銅紅色浸潤。梅毒螺旋體及梅毒血清反應均陰性。

膿皰疹:現已少見。可見于營養不良,體質衰弱,酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣,深膿皰瘡樣,蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式,病人常伴有發熱,全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤,根據病史,梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑒別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損,易于識別。

二期梅毒粘膜損害可單發,亦可與其他梅毒疹并發。在單獨發生時易被忽略。吸煙、酗酒及經常攝取過熱及刺激性食物者以及牙齒衛生差者易于發生或復發。常見的損害為粘膜白斑(Leukoplasia,Mocus patch)。好發于口腔或生殖器粘膜、肛門粘膜。發于肛門粘膜者,排便時疼痛,甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形,境界清楚,表面糜爛,略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片,周圍有暗紅色浸潤,大小如指甲蓋或稍大,數目多少不等。可增大或相互融合成花環狀或不正形。亦可發展成潰瘍,潰瘍基底常呈黑色薄膜,不易剝離,剝離后基底不平,且易出血。無自覺癥,已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體,為重要傳染源。

梅毒性脫發:約10%二期梅毒病人發生。這是毛囊受梅毒性浸潤所致,毛發區微細血管阻塞,供血不良引起。表現為梅毒性斑禿或彌漫性脫發,前者為0.5cm左右的禿發斑,呈蟲蛀狀。彌漫性脫發,面積較大,稀疏,頭發長短不齊。常見于顳部、頂部和枕部、眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現象。二期梅毒禿發局部存在梅毒螺旋體。而且梅毒螺旋體的部位與細胞浸潤部位基本一致,所以認為梅毒性禿發可能與梅毒螺旋體的侵入部位有關。梅毒螺旋體不侵入毛乳頭而侵犯毛囊的較上部,所以梅毒性禿發中以不完全禿發斑片為主。但是梅毒性脫發不是永久性脫發,如及時進行治療,頭發可以在6~8周內再生,甚至不治療也可以再生。

梅毒性白斑,多見于婦女患者。一般發于感染后4-5個月或1年,好發于頸項兩側,亦可見于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部。患部色素完全脫失,周圍色素增加,類似白癜風。大小不等。可相互融合成大片,中間呈網眼狀,網眼內色素脫失。梅毒性白斑常與梅毒性脫發伴發。存在時間較長,頑固不易消失,可7-8年,可延至三期梅毒時,常伴有神經系統梅毒或在神經梅毒發生前出現。腦脊髓液有異常改變。梅毒血清反應陽性。根據病史,其他部位梅毒癥狀,梅毒血清反應陽性等,可與白癜風鑒別。

二期梅毒亦可累及指甲,出現甲溝炎、甲床炎及其他異常改變,與其他非梅毒性的甲病類似。梅毒性甲溝炎周圍可有暗紅色浸潤。二期梅毒也可出現骨炎、骨膜炎、關節炎、虹膜睫狀體炎、視網膜炎,并可累及神經系統,但無臨床癥狀,稱二期無臨床癥狀神經梅毒。亦可出現梅毒性腦膜炎,腦血管及腦膜血管梅毒,出現頭痛及相應的神經系統癥狀。

顯發性二期梅毒的血清反應多呈強陽性。二期梅毒損害一般無自覺癥狀,偶有微癢。如發生骨膜炎或骨炎則感疼痛,此種疼痛以夜間為甚,白晝較輕或不疼。不經治療1-2個月后可以消失,抗梅治療后消退迅速。

二期梅毒早發疹與復發疹,首批出現者為二期早發疹,其特點為皮損數目較多,形態較小,大多對稱性散在發生,好發于軀干及四肢伸則。消退后又復發者為二期復發梅毒疹,其特點為皮損數少,形態較大,多單側簇集排列,常呈環形、半球狀、不正形等,好發于肢端,如頭、面、肛周、外陰、掌跖或四肢屈側。鑒別早發疹與復發疹對于治療及預后有一定意義。一般早發梅毒疹病程短,易治愈,預后較好,而復發梅毒疹病程較長,療效及預后均不如早發梅毒。

二期梅毒診斷依據:①有不潔性交,硬下疳史;②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜損害,蟲蛀樣脫發,全身不適,淋巴結腫大;③實驗室檢查:在粘膜損害處取材,暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體;梅毒血清試驗陽性;PCR檢測梅毒螺旋體DNA陽性。

(三)三期梅毒(晚期梅毒)

發生時間一般在發病后2年,但也可更長時間達3-5年者。好發于40-50歲之間。主要是由于未經抗梅毒治療或治療時間不足,用藥量不夠。機體內外環境失調亦有一定關系。過度飲酒,吸咽,身體衰弱及患者有結核等慢性病者預后不良。

三期梅毒的特征如下:①發生時間晚(感染后2-15年),病程長,如不治療,可長達10-20-30年,甚至終生;②癥狀復雜,可累及任何組織器官,包括皮膚、粘膜、骨、關節以及各內臟,較易侵犯神經系統,易與其它疾病混淆,診斷困難;③體內及皮損中梅毒螺旋體少,傳染力弱,但破壞組織力強,常造成組織缺損,器官破壞,可致殘廢,甚至危及生命;④抗梅治療雖有療效,但對已破壞的組織器官則無法修復。⑤梅毒血清反應不穩定,陰性率可達30%以上,腦脊液常有改變。

三期梅毒皮膚粘膜損害占晚期良性梅毒發生率的28.4%,多數在感染后3-10年內發生。臨床上可分結節性梅毒疹、樹膠腫、近關節結節。皮膚損害有如下特點;①數目少,孤立或簇集而非對稱,常發生于易受外傷部位;②全身癥狀輕微,皮損缺乏自覺癥如侵犯骨膜及骨則感疼痛,以夜間為甚;③有樹膠腫性浸潤硬結,破潰后形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤,消退甚慢,常達數月以上;④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形;⑤潰瘍可中心治愈,而邊緣常繼續擴延;⑥損害表面梅毒螺旋體少,暗視野鏡檢難以查見,但接種可呈陽性;⑦破壞組織力大,愈合可形成瘢痕。

結節性梅毒疹(nodular Syphilid):多發生于感染后3-4年內,損害好發于頭部、肩部、背部及四肢伸側。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤性結節,呈銅紅色,表面光滑或附有薄鱗屑,質硬,患者無自覺癥狀,結節的演變可能有兩種結局,一是結節變平吸收,留下小的萎縮斑,長期留有深褐色色素沉著。另一結局是中心壞死,形成小膿腫,破潰后形成潰瘍,形成結節性潰瘍性梅毒疹,愈后留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉著,萎縮處光滑而薄,在邊緣可出現新損害。這是梅毒的特征。新舊皮疹此起彼伏,新的又發生,可遷延數年。

樹膠腫(gumma)在三期梅毒中多見,約占三期梅毒61%。為深達皮之下硬結。初發如豌豆大小,漸增大如蠶豆乃李子大或更大,堅硬,觸之可活動,數目多少不定。開始顏色為正常皮色,隨結節增大,顏色逐漸變為淡紅、暗紅乃至紫紅。結節容易壞死,可逐漸軟化,破潰,流出樹膠樣分泌物,可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍,境界清楚,邊緣整齊隆起如堤狀,周圍有褐紅或暗紅浸潤,觸之有硬感。常一端愈合,另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺癥狀輕微,如侵入骨及骨膜則感疼痛,以夜間為甚。可出現在全身各處,而以頭面及小腿伸側多見,病程長,由數月至數年或更久,愈后形成瘢痕,瘢痕繞有色素沉著帶。樹膠腫可侵及骨及軟骨,骨損害多見于長管骨炎,可出現骨、骨膜炎。發生在頭部者常破壞顱骨,發于上腭及鼻部者,可破壞硬腭及鼻骨,形成鼻部與上腭貫通。發于大血管附近者可侵蝕大血管,發生大出血。樹膠腫經過抗梅治療可吸收而不留瘢痕。也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤者。

三期梅毒也可發生局限性或彌漫性脫發、甲溝炎。臨床表現與二期梅毒相同。

三期梅毒亦可累及粘膜,主要見于口腔、舌等處,可發生結節疹或樹膠腫。發于舌者可呈限局限性單個樹膠腫或彌漫性樹膠浸潤,后者易發展成慢性間質性舌炎,呈深淺不等溝狀舌,是一種癌前期病變,應嚴密觀察,并給以足量抗梅治療。有時病變表淺,舌乳頭消失,紅色光滑。舌損害無自覺癥,但食過熱或酸性食物則感疼痛。

近關節結節,在髖、肘、膝及骶等大關節伸側附近,可出現堅硬無痛結節,表面皮膚無炎癥,呈正常皮色或顏色較深。經過緩慢,不破潰。結節內可查見梅毒螺旋體,常合并其他梅毒體征,梅毒血清試驗陽性,抗梅治療容易消退。此種結節有人認為是皮膚結締組織,是由一種對結締組織有特殊親和性梅毒螺旋體所引起。三期梅毒可出現眼損害,如虹膜睫狀體炎、視網膜炎、角膜炎等。心血管被累時,可發生單純主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤及冠狀動脈心臟病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系統,但無特異癥狀,可結合病史作相應有關檢查。三期梅毒易侵犯神經系統,除臨床上無變化,腦脊液檢查有異常改變的無癥狀神經梅毒外,尚可出現腦膜血管梅毒,腦實質梅毒。

三期梅毒的診斷依據:①有不潔性交,早期梅毒史;②典型癥狀如結節性梅毒疹、樹膠腫、主動脈炎、動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆;③實驗室檢查:梅毒血清試驗,非螺旋抗原血清試驗約66%陽性;螺旋體抗原血清試驗陽性。腦脊液檢查,白細胞和蛋白量增加,性病研究實驗室試驗(VDRL)陽性。

關于神經梅毒的診斷,不能用任一單獨試驗確診所有的神經梅毒。可以根據下述條件,如梅毒血清學試驗陽性,腦脊液細胞數及蛋白異常,或腦脊液VDRL陽性(不作腦脊液RPR試驗)而臨床癥狀可有可無。腦脊液VDRL是腦脊液中的標準血清學方法,在排除血清污染的情況下,若腦脊液出現VDRL陽性,即應考慮為神經梅毒。然而,神經梅毒者腦脊液VDRL亦可呈陰性反應。

潛伏梅毒:潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者,在某一時期,皮膚、粘膜以及任何器官系統和腦脊液檢查均無異常發現,物理檢查,胸部X線均缺乏梅毒臨床表現,腦脊液檢查正常,而僅梅毒血清反應陽性者,或有明確的梅毒感染史,從未發生任何臨床表現者。稱潛伏梅毒。潛伏梅毒的診斷還要根據曾患一期,二期梅毒的病史,與梅毒的接觸史及分娩過先天性梅毒的嬰兒史而定。以前的梅毒血清試驗陰性結果和疾病史或接觸史有助于確定潛伏梅毒的持續時間。感染時間2年以內為早期潛伏梅毒,2年以上為晚期潛伏梅毒,另一類則為病期不明確的潛伏梅毒。潛伏梅毒不出現癥狀是因為機體自身免疫力強,或因治療而使螺旋體暫時被抑制,在潛伏梅毒期間,梅毒螺旋體仍間歇地出現在血液中,潛伏梅毒的孕婦可感染子宮內的胎兒。亦可因獻血感染給受血者。

以前認為未治療的晚期潛伏梅毒可持續終身或終止于晚期梅毒,或可自愈,并伴血清學轉陰。然而,現代更敏感的抗螺旋體抗體試驗陰轉是少見的,有近70%的未治潛伏梅毒臨床上不會發展成晚期顯性梅毒,但自然痊愈的可能性仍屬疑問。

在抗生素問世以前,來經治療的潛伏梅毒約有1/3發展成顯性晚期梅毒。如上所述,潛伏梅毒的診斷不能僅憑血清反應,要結合病史、體檢,還要除外血清假陽性。

早期潛伏梅毒可依據下述條件綜合作出判斷:①連續的梅毒血清學試驗變化,即非螺旋體試驗是否增加4倍或4倍以上;②是否有一期或二期梅毒的癥狀史;③其性伴侶是否有病程在2年以內的一期、二期或潛伏梅毒;④基因檢測梅毒螺旋體DNA陽性方可確診。除早期潛伏梅毒以外,其他幾乎均為病期不明的梅毒,對這類梅毒應按晚期潛伏梅毒處理。對新生兒期后診斷的潛伏梅毒患兒,應仔細地分析母親的病史和患兒的出生情況,以確定患者是先天還是后天梅毒。應檢查所有潛伏梅毒患者是否有三期梅毒的表現,如主動脈炎、神經梅毒、樹膠腫及虹膜炎等。

妊娠梅毒:梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過胎盤傳染胎兒,由于妊娠梅毒的胎盤血管梗阻,影響胎兒營養,易發生流產,早產或死產,雖可足月分娩,但約有64.5%胎兒已感染梅毒,發生先天梅毒,其中有15%~20%為早發性先天梅毒。梅毒對妊娠的影響亦大,婦女梅毒患者雖可受孕,但妊娠率卻明顯減低。活動期梅毒的不孕率為23%~40%,較正常者高1-5倍。妊娠梅毒對孕婦健康影響甚大,可發生消瘦、乏力、營養消耗,對疾病抵抗力下降。如為早期梅毒,影響健康更為嚴重,除發生上述癥狀外,并可出現發熱、盜汗、貧血、骨關節易被累,可出現骨質脫鈣,關節痛,由于胎盤內血管梗塞,易發生胎盤早期剝離而發生流產、早產、死產。

梅毒的胎盤除上述血管變化外,重量常增加,母體面腫脹,色淡白,絨毛由于其中血管梗塞,數量大為減少,間質細胞密度增加,胎盤內可檢見梅毒螺旋體。

妊娠梅毒在診斷時必須詳細詢問其本人及其配偶有無梅毒病史,本人有無流產及早產史。梅毒孕婦必須進行梅毒血清試驗:①妊娠前期及中期(或晚期)各1次(勿在分娩前后數日作,易發生假陽性反應);②如丈夫患梅毒而本人無梅毒癥狀,血清反應為陰性,但所生子女10歲前發生晚期梅毒癥狀者,患兒之母按潛伏梅毒處理;③少數孕婦亦可出現生物學假陽性反應(多為弱陽性)。如孕婦及其配偶均無梅毒病史及梅毒癥狀,亦無既往可疑史,兩次血清檢查,一次為可疑,復診時為弱陽性,應繼續進行觀察,暫不給抗梅治療,可每2-3周作血清反應一次,同時作血清定量試驗,觀察滴度有無上升情況。對本人應進行詳細體檢,并于分娩時檢查臍帶及胎盤有無異常。如有可疑,可刮取臍帶靜脈壁及胎盤的胎兒面進行暗視野鏡檢梅毒螺旋體;④妊娠梅毒常并發頑固蛋白尿,進行抗梅治療常可消失;⑤凡妊娠梅毒除對孕婦進行全面檢查外,還應對其配偶進行詳細檢查。

患有梅毒的孕婦,如在妊娠早期給以充分的抗梅治療,胎兒可不被感染,如在妊娠晚期治療,則不能預防胎兒感染。患有梅毒的母親,在分娩后應對其新生嬰兒進行隨訪,至少半年。吸毒的孕婦可增加對胎兒的傳染。

胎兒梅毒;梅毒螺旋體進入胎兒體內,可引起各個臟器的病理改變,其損害輕重,與母體的病期以及胎兒被傳染的時間有關。主要病變有:

①皮膚:兒體較正常胎兒小、體重輕,皮下脂肪少,皮膚干燥,呈暗灰色,脆弱,易剝脫露出糜爛面,掌跖皮膚增厚發亮,常有大皰。若為死胎,則皮膚呈浸漬軟化,易剝離呈糜爛面。粘膜易發生潰瘍、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此種情況的胎兒,大多為梅毒胎兒。

② 肝臟:易被侵犯,增大變硬,重量達體重1/8-1/10(正常者為1/30)。外表呈特異的褐黃色。切面可見黃色粟粒結節。有時亦可有樹膠腫及瘢痕。切片鏡檢可見門靜脈及肝靜脈壁增厚,肝管變粗,管腔狹窄,肝小葉周圍有高度結締組織增生及淋巴樣細胞,漿細胞浸潤,有腹水。

③ 肺臟,可侵犯一葉或全部,呈特異的病變,肺葉增大變實,呈蒼白色,所謂白色肺炎。肺泡內大部無空氣,故將肺置于水中不能浮起。支氣管及肺泡壁有限局性或彌漫性的淋巴細胞,漿細胞及單核細胞浸潤。

④ 脾臟,顯著變大增重(較正常約重2-3倍),鏡下可見血管壁有小細胞浸潤及小動脈周圍纖維性變。

⑤ 腎臟,常被侵犯,除小細胞浸潤外,可發生腎小管變性。出血性血管球性腎炎及間質性腎炎改變。

⑥ 胰臟增大,鏡下呈彌漫性纖維增生及細胞浸潤,以后主質發生萎縮。

⑦ 骨,有特異的骨軟骨炎。長骨的骨骺與骨干間為不整齊的鋸齒狀,以后骨與骨骺可松軟分離,形成假癱。

二、先天梅毒

先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染于胎兒,故亦稱胎傳梅毒。通常約在懷孕四個月經胎盤傳染,胎兒可死亡或流產。如孕婦感染梅毒五年以上,胎兒在子宮內傳染就不大可能。2歲以內為早期先天梅毒,超過2歲為晚期先天梅毒,特點是不發生硬下疳,早期病變較后天梅毒為重,晚期較輕,心血管受累少,骨骼,感管系統如眼、鼻受累多見。

早期先天梅毒,在出生后不久即發病者多為早產兒,營養不良,生活力低下,體重輕,體格瘦小,皮膚蒼白松馳,面如老人,常伴有輕微發熱。皮疹與后天二期梅毒略同,有斑疹、斑丘疹、丘疹、膿皰疹等。斑疹及斑丘疹發于臀部者常融合為暗紅色浸潤性斑塊,表面可有落屑或略顯濕潤。在口周圍者常呈脂溢性,周圍有暗紅色暈。發于肛圍、外陰及四肢屈側者常呈濕丘疹和扁平濕疣。膿皰疹多見于掌跖,膿皰如豌豆大小,基底呈暗紅或銅紅色浸潤,破潰后呈糜爛面。濕丘疹、扁平濕疣及已破潰膿皰的糜爛面均有大量梅毒螺旋體。少數病人亦可發生松馳性大皰,亦稱為梅毒性天皰瘡,皰內有漿液膿性分泌物,基底有暗紅色浸潤,指甲可發生甲溝炎、甲床炎。亦可見有蠣殼瘡或深膿皰瘡損害。下鼻甲腫脹,有膿性分泌物及痂皮,可堵塞鼻腔,可使患者呼吸及吮乳困難,為乳兒先天梅毒的特征之一。如繼續發展可破壞鼻骨及硬腭,形成鞍鼻及硬腭穿孔。喉頭及聲帶被侵犯,可發生聲音嘶啞。

可伴發全身淋巴結炎。稍長的幼兒梅毒皮損與后天復發梅毒類似,皮損大而數目多,常呈簇集狀,扁平濕疣多見。粘膜亦可被累,少數病兒可發生樹膠腫。骨損害、骨損傷在早期先天梅毒最常發生,梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹,累及一指或數指,有時伴有潰瘍。骨髓炎常見,多發于長骨,其他有骨軟骨炎、骨膜炎,疼痛,四肢不能活動,似肢體麻痹,故稱梅毒性假癱。

內臟損害可見肝脾腫大,腎臟被侵可出現蛋白尿、管型、血尿、浮腫等。此外,尚可見有睪丸炎及附睪炎,常合并陰囊水腫。眼損害有梅毒性脈絡網炎、虹膜睫狀體炎、視網膜炎、視神經炎等。神經系統亦可被累,可發生腦軟化、腦水腫、癲癇樣發作,腦脊髓液可出現病理改變。

晚期先天梅毒一般在5-8歲開始發病,到13-14歲才有多種癥狀相繼出現,晚發癥狀可于20歲左右才發生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經等。①皮膚粘膜損害:可發生樹膠腫,可引起上腭,鼻中隔穿孔,鞍鼻(鼻深塌陷,鼻頭肥大翹起如同馬鞍)。鞍鼻患者同時可見雙眼間距離增寬,鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8歲出現,15-16歲時明顯;②骨骼:骨膜炎、骨炎、骨疼、夜間尤重。骨膜炎常累及腔管,并常限于此者,可引起骨前面肥厚隆起呈弓形,故稱為佩刀脛(脛骨中部肥厚,向前凸出),關節積水,通常為兩膝關節積液,輕度強直,不痛,具有特征性。①前額園凸;半月形門齒(郝秦生Hutchinson齒)其特點即恒齒的兩個中門齒游離緣狹小,中央呈半月形缺陷,患齒短小,前后徑增大,齒角鈍園,齒列不整。第一臼齒形體較小,齒尖集中于咬合面中部,形如桑椹,稱為桑椹齒。以上實質性角膜炎,梅毒性迷路炎以及半月形門齒三種特征如同時出現,稱為郝秦生三聯征。②實質性角膜炎:晚期先天梅毒有50%可出現此種病變。眼的實質性角膜炎約有95%為梅毒性。梅毒多為雙側性,也可先發生于一側,繼而發生于另一側。經過遲緩,病程較長,對抗梅毒療法有抗拒性,抗梅毒療法難控制其進行,預后難定,患兒年齡較小,且身體健康較好,治療充分者預后較好,否則可致盲;③神經性耳聾:系迷路被侵犯引起的迷路炎。多見于15歲以下患者,通常多侵兩耳, 發病突然,經過中時輕時重,可伴有頭暈及耳鳴。對抗梅療法有抗拒性,常不能抑制其發展,終于耳聾。梅毒性迷路炎與非梅毒性者不易鑒別。

先天潛伏梅毒:無臨床癥狀,梅毒血清反應陽性為先天潛伏梅毒。

先天梅毒診斷依據:①家庭史其母患梅毒;②有典型損害和體征;③實驗室檢查,從損害、鼻分泌物或胎盤臍帶取材查到梅毒螺旋體;④梅毒血清試驗陽性;⑤基因檢測梅毒螺旋體DNA陽性。

梅毒合并HIV感染:近年來,出現了許多梅毒患者合并HIV感染的病例,改變了梅毒的臨床病程。因為梅毒患者生殖器潰瘍是獲得及傳播HIV感染的重要危險因素;而HIV可致腦膜病變,使梅毒螺旋體易穿過血腦屏障而引起神經梅毒。

因HIV感染,免疫受損,早期梅毒不出現皮膚損害,關節炎、肝炎和骨炎,患者因缺乏免疫應答,表面上看來無損害,實質上他們可能正處于活動性梅毒階段。由于免疫缺陷梅毒發展很快,可迅速發展到三期梅毒。甚至出現暴發,如急進的惡性梅毒(Lues Malighna)。HIV感染還可加快梅毒發展成為早期神經梅毒,在神經受累
英文名稱: great pox;lues;lues venerea;morbus gallicus;PA;Primaraffekt;SY;syph.;syphilis;treponemiasis;verole
患病部位: 皮膚病*
一級分類: 皮膚性病學*
二級分類: 性傳播疾病*

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