腹膜外剖宮產術

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腹膜外剖宮產術(extraperitoneal cesarean section)

隨著腹膜外剖宮產術在產科的應用,其術式日異多樣化,手術指征也趨于放寬。腹膜外剖宮產術原用于有宮內感染或有潛在感染的產婦。由于術式較腹膜內子宮下段剖宮產術困難、復雜,手術開始至胎兒娩出所需的時間較長,尤其膀胱返折腹膜分離的不充分,使子宮切開不夠大,高浮或深嵌的胎頭,容易發生撈取胎頭困難,子宮切口撕裂出血,損傷膀胱、輸尿管等并發癥。國外已不甚提倡這種手術,但腹腔外操作,術后反應小、腸蠕動恢復較快、腹痛較輕等優點優為醫患人員所青睞。若取腹壁恥上橫切口,更受產婦歡迎。通過大量的臨床實踐和臨床資料的積累,以及術式的不斷改進,使手術的副損傷小,安全。然而嚴格掌握適應證、禁忌證,熟練掌握腹膜外剖宮產術的技巧仍不可忽視。

腹膜外剖宮產術圖片
ⅰ頂入式 ⅱ側入式
⒈子宮壁;⒉子宮筋膜;⒊膀胱筋膜;⒋膀胱壁;⒌胎頭
圖1 腹膜外剖宮產術兩種基本方式的區別
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圖2 側入式腹膜外剖宮產的手術方式
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⒈臍旁韌帶;⒉臍中韌帶;⒊脂肪堆;⒋膀胱;
⒌腹壁下動脈;⒍腹直肌;⒎腹膜返折;⒏膀胱側窩
圖3 膀胱側窩的解剖結構
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圖4 分離腹壁后間隙
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圖5 剪開腹直肌鞘外緣增厚的腹膜筋膜
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圖6 分離左側窩脂肪堆
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圖7 推離左側窩脂肪堆
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⒈腹膜反折;⒉子宮筋膜
圖8 暴露三角區,剪開子宮筋膜
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圖9 從子宮筋膜下游離膀胱
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圖10 游離膀胱頂部筋膜
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⒈腹膜反折;⒉膀胱頂部
圖11 暴露子宮下段
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圖12 頂入式腹膜外剖宮產方式
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圖13 沿膀胱頂弧形剪開膀胱筋膜
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圖14 游離膀胱頂部
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圖15 游離膀胱頂部
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圖16 剪開子宮筋膜
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圖17 暴露子宮下段
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圖18 在膀胱左側弧形剪開膀胱筋膜
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圖19 游離膀胱筋膜及頂部腹膜
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圖20 擴大膀胱筋膜切口
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圖21 推膀胱頂緣
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圖22 游離膀胱左側角
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⒈膀胱頂緣⒉腹膜反折;⒊三角區
圖23 暴露三角區
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⒈腹膜;⒉膀胱
圖24 分離膀胱與腹膜間筋膜
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⒈腹膜;⒉膀胱
圖25 暴露子宮下段

【適應證】

1.胎膜早破,有宮內感染可能。

2.子宮下段形成好,臨產胎頭已銜接,子宮口開大2~3cm最合適。

【禁忌證】

1.絕對禁忌證

⑴需探查腹腔的腹部手術,如妊娠合并子宮肌瘤、畸形子宮妊娠、子宮先兆破裂或破裂者、需緊急行剖腹手術者。

前置胎盤、胎盤附著在子宮下段前壁時。

胎兒宮內窘迫或需迅速娩出胎兒時。

2.相對禁忌證

⑴巨大兒。

⑵胎頭嵌入過深。

【術前準備】

1.膀胱不需特殊準備。

2.連續硬膜外麻醉。

【手術操作】

腹膜外剖宮產術的技術要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同,可分為膀胱側入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側聯合式。(圖1,圖2,圖3)目前多采用頂側聯合式,該方式手術野暴露較好,利于操作減少損傷。

(一)latzko側入式(latzko cesarean section)

1.特點 不切開膀胱前筋膜。

2.手術步驟

⑴切開腹壁:同腹膜內子宮下段剖宮產術。

⑵分離腹壁后間隙(圖4):術者用手指沿腹壁切口的左側緣分離腹壁后間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右,在左側處較易暴露膀胱,因素手術取左側入。

⑶暴露三角區,分離脂肪堆:術者用右手指沿腹壁切口左側緣,分離腹壁后間隙,暴露膀胱前壁及左側窩,腹橫筋膜較薄弱,可與下方的脂肪組織一并推開,若腹橫筋膜增厚,則剪開之(圖5),分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。助手用腹壁拉鉤提起左側腹壁切緣,以暴露膀胱左側之脂肪堆。術者以左手壓住膀胱頂部的腹膜,右手將側窩中的黃色脂肪及結締組織推向外側,暴露出腹膜返折(圖6,7)。返折的特點是色淺、光滑、發亮,若左手放松壓迫,有時可見一到腹水充盈。此三角區的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱側壁構成。子宮肌壁構成了三角區的底,其表面附著子宮前筋膜。推離脂肪堆,應從近膀胱頂部較高的位置開始,逐步分清通向膀胱較低處的術野,防止損傷輸尿管及髂內血管。

⑷暴露子宮下段,切開子宮前筋膜:三角區界限辨清后,將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起,將其橫行剪開(圖8)直達子宮右側緣,然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜,右手提起膀胱,雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜,辨別膀胱頂部的界限,將筋膜剪開,直至充分暴露子宮下段為止(圖9,圖10,圖11)。

⑸橫行切開子宮,娩出胎兒,同腹膜內剖宮產術。應注意的是本術式不打開膀胱前筋膜,子宮下段的暴露常常不滿意,借助產鉗牽出胎頭的機會較多。因此,在切開子宮前準備好剖宮產小產鉗是很必要的。對娩出胎頭困難的注意事項見腹膜內剖宮產術的有關內容。若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時,可在直視下,從子宮壁正中剪開腹膜囊,改做經腹腔內子宮下段剖宮產術。

⑹縫合子宮切口,確認無輸尿管、膀胱損傷后,閉合子宮切口。方法與腹膜內子宮下段切口剖宮產術相同,但必需確保切口完全封閉,腹位膀胱,筋膜不需縫合,逐層縫合腹壁。

(二)waters頂入式(waters cesarean section)

1.特點 由膀胱前面及頂部游離并下推膀胱,暴露子宮下段,切開子宮,取出胎兒的腹膜外剖宮產術(圖12)。此術式游離膀胱面積較大,分離較難,易損傷膀胱,但子宮下段術野暴露充分,取胎容易。

2.手術步驟

⑴切開腹壁:操作與側入式相同,但為了充分暴露膀胱及子宮下段,對雙側腹壁后間隙及恥骨后間隙,都需加以分離,但不可過深。

⑵切開膀胱前筋膜:為游離膀胱頂及其后壁掃除“障礙”。膀胱筋膜切口可呈“t”、“一”狀或弧形等。多數作者采取與膀胱頂緣相符的弧形切口,乃因切口可不必分離膀胱前壁。術者以手指觸摸確定膀胱界限,于膀胱頂緣下2cm處切開膀胱筋膜,繼而以血管鉗伸入筋膜切口內分清層次,邊分離助手邊沿膀胱邊緣剪開直到側方中部。同法切開對側筋膜,完成雙側等長的弧形切口(圖13)。

⑶游離膀胱:以鈍、銳性相結合的方法分離膀胱頂。鉗起膀胱前筋膜切口的上切緣,并拉緊之,術者用手指裹紗布,向下輕壓膀胱頂部附近的膀胱壁,若膀胱與筋膜連接緊密,用剪開輕輕剪開分離。直達膀胱后腹膜返折處(圖14,圖15)。上推膀胱返折,下推膀胱,暴露出子宮下段。

⑷切開子宮前筋膜:上、下分別牽拉腹膜返折和膀胱,暴露子宮前筋膜,在腹膜返折下方約2cm左右,并用2把止血鉗起子宮前筋膜,從二鉗中間橫行切開,左右延長筋膜切口達10cm長。伸手指于筋膜口內,向下鈍性分離,膀胱便垂直落入恥骨后間隙,則子宮下段暴露清楚(圖16,圖17)。

⑸切開子宮,取出胎兒,縫合子宮切口均與經腹腔子宮下段剖宮產術相同。

⑹妥善止血:用小圓針、細絲線間斷縫合膀胱筋膜3~4針,將膀胱復位,注意縫線勿穿透膀胱壁。

⑺縫合腹壁各層同腹膜內剖宮產術。

(三)液壓式

步驟同頂入式,所不同的是用0.5%的普魯卡因層層注入膀胱腹膜返折之組織間隙內,使膀胱與腹膜間疏松結締組織膨脹,間隙增寬,用剪刀做銳性分離,要避免損傷血管,減少出血。將膀胱推至返折腹膜以下,充分暴露子宮下段。

(四)膀胱頂側聯合式

吸納了頂入側入的優點,使手術步驟簡化安全,許多產科單位多采用此種術式。

1.特點 膀胱頂側聯合式腹膜外剖宮產術,從偏左側弧形切開膀胱筋膜,由膀胱頂偏左處開始鈍性游離膀胱,將膀胱由左上推向右下方,暴露子宮下段(圖18)。

2.手術步驟

⑴切開腹壁:操作與側入式相同。

⑵分離膀胱前筋膜:約在膀胱頂緣下2cm左右的中點,用彎血管鉗提起膀胱前筋膜,用剪刀經分離處分別向左右剪開直至每側膀胱側緣(圖19)。重復此種方法分離膀胱筋膜3~4次,直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內的血管為止(圖20)。

⑶游離膀胱宮頸間隙:先游離膀胱頂部,牽引筋膜上切緣的血管鉗,使筋膜伸展開,術者左手墊紗布壓迫固定腹膜,右手示指裹紗布,沿膀胱輕輕向下推膀胱,在臍旁韌帶間往返推離2~3次后,膀胱被下推約3~4cm(圖21)。

⑷分離膀胱子宮返折腹膜:用刀柄或手指插入膀胱筋膜下,繼續將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側緣提起脂肪與結締組織,剪開之。將此處結締組織和脂肪輕輕向左側推開后,即可暴露宮頸左前壁的小部分,此處的外緣為拉開的結締組織,上緣為后腹膜返折,下緣為膀胱左側壁(圖22~圖24)。

⑸暴露子宮下段:返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離后,用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離,暴露子宮下段(圖25)。

⑹切開子宮,取出胎兒。縫合子宮切口均與經腹膜內子宮下段剖宮產術相同。

⑺清洗腹膜外間隙,檢查無出血后,用1號絲線間斷縫合膀胱前筋膜3~4針,將膀胱復位。

⑻分層縫合腹壁組織。

【注意事項】

1.膀胱前筋膜的分離一定要逐層分離清除,每次分離都要向兩側拉開達膀胱側方,直至清楚地暴露膀胱肌層。若分離過深損傷膀胱肌層時,應立即用0號腸線縫合;如破口深達膀胱腔時,應采用“00”號腸線分兩層縫合,內層可穿透膀胱粘膜。

2.分離膀胱與返折腹膜前,必須先將其下面的宮頸前筋膜與子宮下段游離。因為宮頸前筋膜的游離,使返折腹膜與膀胱的游離較為容易,可減少返折腹膜和膀胱的損傷。同時縮短了手術時間。

3.分離膀胱側方結締組織,必須分層和緊靠膀胱側壁并向側方拉開的技巧,將膀胱與返折腹膜的交界區暴露清楚。以減少該處結締組織及脂肪堆的挫傷和液化,避免滲血、感染。

4.危及胎兒安危時,隨時可切開膀胱上腹膜,改做經腹腔子宮下段剖宮產。

5.再次剖宮產的立婦如做腹膜外剖宮產,需由有經驗的術者操作。


英文名稱: Cesarean section by peritoneal exclusion;Extraperitoneal cesarean section
手術分類: 婦產科手術*
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